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📋 Doença Crônica 15
Script de consulta (consulta de rotina ambulatorial com PA normal)
- Consulta HAS
- Medicações em uso:
- Últimos exames em:
- Ultima fundoscopia em:
- Nega/refere uso de álcool, drogas e tabaco.
- Subjetivo:
- Paciente comparece para consulta de rotina de hipertensão arterial. Refere boa adesão medicamentosa e uso regular das medicações prescritas. Nega dispneia, edema de membros inferiores, dor precordial, palpitações, cefaleia, turvação visual ou outros sintomas associados. Mantém hábitos de vida estáveis.
- Objetivo:
- Bom estado geral, lúcido, orientado e coerente, acianótico, anictérico, eupneico PA: mmHg
- Peso: kg | Altura: m | IMC:
- Circunferência abdominal: cm
- Pulsos cheios e simétricos
- AR: MVUD sem RA
- AC: RR, 2T, BNF
- ABD: RHA+, normotenso, indolor à palpação, sem dor à descompressão.
- Avaliação: HAS com controle pressórico adequado/inadequado
- RCV muito alto/ alto/moderado/baixo
- Conduta:
- Renovo prescrições de uso contínuo / Ajusto dose / Inicio novo anti-hipertensivo.
- Reforço importância de adesão diária, horários regulares e não interrupção sem orientação médica.
- Solicito exames de rotina
- Solicito controle pressórico domiciliar (MAPA ou medidas em domicílio/MRPA 2x/dia por 7 dias).
- Forneço informativo sobre alimentação e prática regular de atividade física (150 min/semana de atividade aeróbica) conforme tolerância. Evitar álcool e tabaco (se aplicável).
- Explico sinais de alarme que exigem procura imediata: dor torácica, falta de ar, déficit neurológico súbito, PA persistentemente elevada com sintomas.
- Retorno para reavaliação com resultados de exames ou antes em caso de alteração clínica.
- Manter acompanhamento regular para prevenção de complicações cardiovasculares.
- Encaminho para oftalmologia para fundoscopia.
Script de consulta (consulta ambulatorial com PA elevada)
CID e CIAP
CID
CIAP
Calculadoras
Receitas prontas
Demais receitas
Materiais para o paciente
Materiais de apoio
Paciente sem sinais/sintomas de alarme e em consulta ambulatorial:
Paciente com sinais/sintomas de alarme: Atenda de imediato!
- Paciente apresenta alguns dos sintomas acima: Suspeite de uma Crise hipertensiva, veja o que fazer 👇🏻
1. Crise Hipertensiva - Como diagnosticar e Manejar
- Caracteriza-se por elevação aguda e importante da PA, acompanhada ou não por LOAs agudas.
9. Hipertensão Arterial Resistente e Refratária
- PA de consultório que permanece com valores acima das metas, com o uso de três ou mais classes de medicamentos anti-hipertensivos, em doses máximas preconizadas ou toleradas, por pelo menos 30 a 60 dias; e tendo sido afastadas as causas de pseudorresistência.
- Fatores que influenciam negativamente e positivamente na adesão ao tratamento da hipertensão arterial. Adaptado e modificado da OMS
Exemplo de encaminhamento para Cardiologia quando HA refratária
- Últimos exames laboratoriais: //______
- Função renal: _______________________
- Potássio: ___________________________
- Perfil lipídico: _______________________
- ECG / ECO (se houver): __________________________________
- Última fundoscopia: //______
- Critérios de HAS resistente observados:
- Uso de três classes (IECA/BRA + BCC + diurético tiazídico) em dose adequada
- Persistência de PA elevada em consultas repetidas
- Avaliação de adesão e medidas não medicamentosas realizada
- Tentativa de otimização terapêutica: _____________________
- Justificativa do Encaminhamento: Diante da refratariedade ao tratamento, necessidade de reavaliação de risco cardiovascular, possível investigação de causas secundárias e definição de estratégias terapêuticas avançadas, solicito avaliação cardiológica especializada.
- Data: //______
- Assinatura e carimbo do profissional: _______________________________
10. Hipertensão Arterial no Idoso
- Sobre o grupo em específico:
- A investigação da HA nos idosos pode ser dificultada pela presença de múltiplas comorbidades e a polifarmácia.
- Os principais fatores que interferem na medida da PA em idosos são: 1) hiato auscultatório; 2) pseudohipertensão; e 3) variações posturais e pós-prandiais.
- A maioria dos idosos apresenta elevação isolada ou predominante da PAS.
- Os idosos têm menor resposta dos barorreceptores à hipotensão e, por isso, são mais propensos a hipotensão ortostática (HO) e pós-prandial (HPP).
- Recomendações obtidas da nova Diretriz de HA:
- Em idosos e, especialmente nos muito idosos, deve-se avaliar o status funcional e fragilidade. A avaliação geriátrica ampla (AGA) e, a “Escala Clínica de Fragilidade” já traduzida e validada para o Brasil são úteis.
Escala clínica de fragilidade
- Para o início do tratamento, deve-se levar em conta a fragilidade, na qual, para indivíduos hígidos, os valores para iniciar tratamento são semelhantes aos adultos (≥ 140/≥ 90 mmHg), enquanto, para os idosos frágeis, o início de tratamento deve ser individualizado de acordo com a tolerabilidade do paciente.
- Não se recomenda que BB sejam utilizados como monoterapia inicial em idosos, exceto na presença de algumas comorbidades, em que podem ter, inclusive, indicação mandatória, como IC ou nas síndromes coronarianas.
- Recomenda-se, nos idosos sob polifarmácia, a revisão periódica de cada um dos medicamentos em uso, a avaliação de eventos adversos e que o tratamento anti-hipertensivo possua o menor número possível de comprimidos ao dia, com a utilização de anti-hipertensivos em combinações em único comprimido de dose única diária, além da ênfase às MNM.
- A meta recomendada é < 130/80 mmHg para a grande maioria dos idosos hipertensos. Para idosos frágeis, muito idosos ou com condições que comprometam a expectativa de vida, a PA deve ser reduzida ao valor máximo tolerado.
- Em idosos em cuidados paliativos por doenças avançadas sem prognóstico ou fragilidade grave, o objetivo principal do tratamento é o controle de sintomas. A desprescrição de anti-hipertensivos deve ser considerada
11. Hipertensão Arterial na Criança e no Adolescente
Diagnóstico
Anamnese e exame clínico detalhados
- Abrangendo o período perinatal e ambiente biopsicossocial são fundamentais para a indicação de exames complementares e confirmação etiológica da HA, que pode ser primária ou secundária. A HA secundária é mais provável nos mais jovens e naqueles com valores mais elevados de PA. A HA primária prevalece no adolescente e nos casos de sobrepeso/obesidade.
Achados de exame físico e história clínica sugestivos de causa secundária de Hipertensão arterial
Quadro clínico
- Habitualmente as crianças e adolescentes hipertensos são assintomáticos. Alguns podem apresentar quadro de cefaleia, irritabilidade e alterações do sono.
- Os sinais e sintomas podem sugerir envolvimento de algum órgão ou sistema específico, por exemplo, rins (hematúria macroscópica, edema, fadiga), coração (dor torácica, dispneia aos esforços, palpitação).
Quando é recomendado a medida da PA ?
Fatores de risco que determinam a necessidade de medida rotineira de PA em crianças < 3 anos de idade
- Histórico neonatal
- Prematuros <32 semanas
- Muito baixo peso ao nascer
- Cateterismo umbilical
- Restrição de crescimento intrauterino
- Outras complicações no período neonatal requerendo internação em UTI
- Doenças renais
- ITU de repetição
- Hematúria ou proteinúria
- Doença renal conhecida
- Malformação urológica
- História familiar de doença renal congênita
- Doenças cardíacas
- Cardiopatia congênita (corrigida ou não)
- Transplantes
- Medula óssea
- Transplante de órgãos sólidos
- Outros
- Neoplasia
- Tratamento com drogas que sabidamente aumentam a PA
- Outras doenças associadas à Hipertensão (neurofibromatose, esclerose tuberosa, anemia falciforme, etc)
- Evidência de aumento da pressão intracraniana
- DM
- A PA da criança deve ser medida anualmente a partir de 3 anos de idade.
Como medir a pressão arterial (PA) em crianças ?
- Preparação da criança:
- Estar sentada ou deitada, tranquila, descansada por ≥ 5 minutos.
- Bexiga vazia e sem exercício por pelo menos 60 minutos.
- Pernas descruzadas, pés apoiados, dorso encostado, braço ao nível do coração.
- Preferir o braço direito (comparação com tabelas e evitar falsos baixos na coarctação da aorta).
- Escolha do manguito (muito importante):
- Medir a distância acrômio–olécrano.
- Marcar o ponto médio.
- Medir a circunferência do braço nesse ponto.
- Escolher manguito que cubra 40% da largura e 80–100% do comprimento do braço.
- Seleção é feita pela circunferência, não pela idade.
- Técnica de medida (passo a passo):
- Colocar o manguito 2–3 cm acima da fossa cubital, bem ajustado.
- Centralizar a parte compressiva sobre a artéria braquial.
- Estimar a PAS pela palpação do pulso radial.
- Posicionar estetoscópio sem pressão excessiva.
- Inflar até 20–30 mmHg acima da PAS estimada.
- Desinflar lentamente (≈ 2 mmHg/s).
- Registrar: PAS = primeiro som (fase I de Korotkoff). PAD = desaparecimento do som (fase V). Se sons persistirem até zero → PAD na fase IV (abafamento).
- Confirmar desaparecimento dos sons 20–30 mmHg abaixo.
- Anotar valores exatos, sem arredondar.
Quando realizar MAPA ?
- para a confirmação de HA em crianças e adolescentes com medidas de consultório compatíveis com pré-hipertensão por pelo menos 1 ano ou
- com valores de PA compatíveis com HA Estágio 1 em três consultas ambulatoriais.
- em crianças com DRC, para o controle anual da PA para afastar HM.
Definição atualizada da pressão arterial de acordo com a faixa etária
- Recomenda-se que o diagnóstico de HA na criança ou adolescente até 13 anos seja baseado na confirmação de valores de PA ≥ percentil 95 de acordo com o percentil de altura e quando ≥ 13 anos deve ser baseado na confirmação de valores de PA ≥ 130/80 mmHg em três atendimentos diferentes utilizando metodologia auscultatória.
Valores de pressão arterial para meninos, de acordo com a idade e o percentil de estatura.
Passo a passo para a interpretação das tabelas de pressão arterial
- Localizar a idade da criança na primeira coluna.
- Localizar a coluna do percentil da estatura correspondente ao visto no gráfico ou à estatura medida que mais se aproxima na tabela, tanto para a pressão sistólica quanto para a pressão diastólica.
- Verificar os percentis 50, 90, 95 e percentil 95+12 mmHg referentes à essa criança.
- Classificar a pressão arterial do indivíduo de acordo com esses percentis encontrados. A classificação final será feita de acordo com o nível que for mais elevado, quer seja da PA sistólica ou da diastólica.
Meninos
Meninas
Causas mais frequentes de Hipertensão arterial por faixa etária.
Manejo
Quando exames complementares são necessários ?
- São realizados na tentativa de confirmar o diagnóstico, de identificar alguma causa secundária da HAS ou consequência da mesma, determinando alteração em órgãos-alvo.
- Exames realizados para avaliação dos pacientes hipertensos
- Avaliação de órgãos - alvo
- O Ecocardiograma com Doppler é o único exame que tem sido consenso, indicado pelas Diretrizes.
- Não são indicados como exame de rotina:
- Eletrocardiograma (estando normal, não descarta comprometimento cardíaco secundário à HA)
- Microalbuminúria (não há dados suficientes na população pediátrica)
- Fundoscopia
Manejo não medicamentoso (MNM)
- A redução do peso e do consumo de álcool, o aumento no consumo de vegetais e o estímulo à prática de AF com redução do comportamento sedentário entre a infância e a idade adulta, conjuntamente, podem contribuir para a resolução da HA na transição infância-idade adulta.
- Recomenda-se a dieta DASH para crianças e adolescentes, especialmente na HA associada à obesidade, além de medidas para controle de estresse.
Manejo Medicamentoso (MM)
Quando iniciar ?
Como iniciar medicação ?
- Recomenda-se início de terapêutica medicamentosa com IECA, BRA, BCC de ação prolongada, ou um diurético tiazídico para casos com HA sintomática, presença de LOA, HA Estágio 2 sem causa modificável aparente ou HA persistente não responsiva à MNM se a PA for ≥ percentil 95 em crianças ou ≥ 130/80 mmHg em adolescentes ≥ 13 anos de idade.
- Inicia-se o tratamento medicamentoso com agente anti-hipertensivo único, em dose baixa, com aumento a cada 2 a 4 semanas até o alvo terapêutico.
Fármacos e doses
Alvo terapêutico
- Redução da PAS e PAD para < percentil 90 em crianças e < 130/80 mmHg em adolescentes ≥ 13 anos.
- No caso dos pacientes com doença renal crônica o alvo é o percentil 50 da referência para MAPA
Seguimento do paciente
- No início do tratamento, quando se inicia o tratamento medicamentoso, o paciente precisa ser reavaliado, a cada 4 a 6 semanas para ajuste de doses ou associação de outra medicação.
- Após controle da PA, os retornos podem ser a cada 3 a 4 meses.
- A frequência do acompanhamento clínico dependerá das peculiaridades de cada caso. (Diretriz HA 2025)
12. Hipotensão Postural
- Medir a pressão arterial na posição supina.
- Medir novamente após o paciente estar de pé por pelo menos 3 minuto.
- Se houver queda de 20 mmHg ou mais quando a pessoa ficar de pé:
- Revisar as medicações em uso.
- Aferir outras vezes a pressão arterial com a pessoa em pé.
- Considerar encaminhar ao cardiologista se os sintomas persistirem.
Referências
- Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (2025)
- Hipertensão arterial na infância e adolescência: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/21635c-MO_-_Hipertensao_Arterial_Infanc_e_Adolesc.pdf
- PACK Brasil Adulto. Ferramenta de manejo clínico em Atenção Primária à Saúde 2025
- Guia Referência Rápida Hipertensão
Atualização data
- Criado por Lisbet Domínguez Santos em novembro de 2025.
- Todos os direitos reservados a Consultório Inteligente LTDA. Nenhuma parte desse conteúdo pode ser reproduzida.
Script de consulta
- História de Doença Passada:
- História Familiar: negativa/positiva para doença cardiovascular precoce
- Medicações em uso:
- Alergias:
- Cirurgias prévias:
- Uso de álcool, drogas, tabaco:
- Subjetivo:
- Paciente comparece para atualização de exames de controle metabólico. Paciente relata rotina com pouca atividade física, com padrão alimentar ainda rico em carboidratos e alimentos industrializados. Nega/relata ganho de peso significativo recente.
- Nega dor torácica, dispneia, claudicação, palpitações ou síncope. Refere diurese e hábito intestinal habituais. Mantém sono e apetite preservados. Não há história de hipercolesterolemia familiar.
- Objetivo: Sinais Vitais- PA 130/80 mmHg, FC ___ bpm, IMC ___ kg/m², SpO2 ___%, T ___°C. Circunferência abdominal: ____ cm. Bom estado geral, corado, hidratado, eupneico, lúcido e orientado.
- AR: MV presente bilateral, sem ruídos adventícios.
- ACV com bulhas normofonéticas, ritmo regular, sem sopros. Pulsos cheios e simétricos
- ABD: flácido, RHA+, normotenso, indolor à palpação, sem dor à descompressão. Sem estigmas de hepatopatia.
- Extremidades bem perfundidas, sem edemas, TEC <2s.
- Pele: sem xantelasmas, sem xantomas.
- Avaliação:
- Paciente com fatores de risco cardiovascular/ Possível dislipidemia. Sem sinais de alarme no momento.
- Plano:
- Orientado sobre quadro e possíveis causas.
- Solicitados exames laboratoriais para investigação.
- Orientado sobre medidas de estilo de vida. Dieta com aumento de fibras (25g/dia). Atividade física: 150 min/semana. Perda de peso alvo: 5–10%/Redução significativa de álcool
- Orientado sobre sinais de alarme como desmaio, cefaleia intensa, procurar atendimento imediato.
- Retorno agendado após resultados dos exames.
CID 10 e CIAP2
CID 10
CIAP
Receitas prontas
Pedido de exames
Materiais para fornecer ao paciente
Materiais de apoio
O que é?
- Dislipidemia refere-se a alterações nos níveis de lipídios séricos, como colesterol LDL elevado, HDL baixo ou triglicerídeos altos, principal fator de risco para doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) no Brasil.
Os lipídios
- Os valores lipídicos anormais podem ser resultantes de anormalidades genéticas, fatores ambientais/comportamentais ou secundários a outro processo de doença.
Classificação
- Fonte: Adaptado de Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose (SBC, 2025)
Etiologias
Quadro clínico
Exames para o diagnóstico
Diagnóstico das dislipidemias PRIMÁRIAS
Diagnóstico das dislipidemias SECUNDÁRIAS
Tratamento
Não medicamentoso
Principais terapias medicamentosas
- A redução do LDL-c pelas estatinas permanece sendo a terapia mais validada para diminuir a incidência de eventos cardiovasculares e a mortalidade, tanto em prevenção primária quanto secundária.
Intensidade do Tratamento
- Se meta de redução LDL> 50% (alto risco) = estatina + ezetimibe
- Não atingiu LDL alvo = adicionar inclisiram
- Intolerância a estatina e LDL fora da meta = adicionar ácido bempedóico
- Triglicerideos > 500 mg/dL = fibratos
- A combinação de uma dose baixa de estatina potente (Rosuvastatina 10 mg) com Ezetimiba não foi inferior à monoterapia com Rosuvastatina 20 mg em reduzir eventos cardiovasculares no estudo RACING
Estatinas
- Alta potência 🔴
- Atorvastatina 40 a 80 mg 1x/dia
- Rosuvastatina 20 a 40 mg 1x/dia
- Sinvastatina 40 mg ——30 cp/mês Tomar 01 comp, via oral, à noite + Ezetimida 10 mg 1x/dia
- Moderada potência 🟡
- Sinvastatina 20 mg 1x/dia—— 30 cp/mês Tomar 01 comp, via oral, à noite.
- Atorvastatina 10 a 20 mg 1x/dia——30 cp/mês Tomar 01-02 comp, via oral, à noite
- Rosuvastatina 5 a 10 mg 1x/dia —— 30 cp/mês Tomar 01-02 comp, via oral, à noite.
- Pravastatina 40 a 80 mg 1x/dia
- Baixa potência 🟢
- Sinvastatina 10 mg 1x/dia
- Pravastatina 10 a 20 mg 1x/dia
Tabela de interações medicamentosas de estatinas.
Intolerância à Estatina
O que é?
- É a incapacidade de tolerar várias estatinas, em qualquer dose, por aparecimento de sintomas e/ou alterações laboratoriais, e que leva à necessidade da interrupção do tratamento.
- Os sintomas e/ou alterações laboratoriais devem desaparecer com a suspensão e reaparecer após reintrodução da mesma ou de outra estatina e não podem ser atribuídos a interações medicamentosas ou a condições que sabidamente aumentam a chance do aparecimento da intolerância.
Diagnóstico
- Nos casos em que há suspeita da intolerância, quatro elementos fundamentais devem ser identificados para a sua definição:
- manifestação clínica – envolve sintomas subjetivos como mialgia, miastenia ou cãibras e/ou anormalidades de testes laboratoriais (CK, TGO ou TGP);
- tipo e dose da estatina empregada – os pacientes devem ser incapazes de tolerar pelo menos dois tipos de estatina, com uma delas sendo tomada na menor dose diária (por exemplo, atorvastatina 10 mg, rosuvastatina 5 mg, simvastatina 5 mg, pitavastatina 1 mg, pravastatina 10 mg, fluvastatina 20 mg, lovastatina 20 mg);
- tempo e causalidade – as reações adversas devem ocorrer após o início do uso da estatina ou após o aumento de dose, melhorar após interrupção da tomada e reaparecer quando a estatina é reiniciada;
- exclusão de outras causas possíveis – a possibilidade de que as reações adversas estejam relacionadas a outras doenças ou interações medicamentosas deve ser baixa.
Efeito Nocebo
- O efeito nocebo consiste na manifestação de sintomas adversos não atribuíveis farmacologicamente ao tratamento, mas sim decorrentes de expectativas negativas do paciente em relação à terapia.
- No caso específico, esse efeito pode precipitar a descontinuidade do uso de estatinas.
- A etiologia do efeito nocebo está vinculada à antecipação de malefícios induzida por diversos fatores, tais como a comunicação de potenciais efeitos adversos pelo médico prescritor, o detalhamento presente em termos de consentimento informado para ensaios clínicos, a exposição a informações de fontes não clínicas, como a internet e as mídias sociais, e a observação da sintomatologia em outros pacientes.
Investigação e diagnóstico provável de sintomas musculares associados a estatinas (SMRE)
Diagnóstico específico e manejo dos SMRE
Causas associadas à intolerância às estatinas.
- Idade avançada - Iniciar com doses mais baixas (start low, go slow). Monitorar a função renal (creatinina e TFG) e hepática. Avaliar cuidadosamente a polifarmácia, comum nessa população.
- Sexo feminino - Considerar o ajuste de dose com base no peso e na massa corporal. Estar atento a queixas musculares, mesmo que sutis.
- Etnia asiática - Usar doses iniciais mais conservadoras, especialmente com Rosuvastatina e atorvastatina. A dose inicial de Rrecomendada é de 5 mg.
- Hipotireoidismo - Sempre dosar o TSH antes de iniciar a estatina e em pacientes que desenvolvem sintomas musculares durante o tratamento. A correção da disfunção tireoidiana pode resolver os sintomas.
- Consumo de álcool - Investigar o padrão de consumo de álcool na anamnese. Orientar a moderação ou cessação. Monitorar enzimas hepáticas (TGO/TGP) e CK em pacientes com consumo de risco.
- Doenças neuromusculares - O uso de estatinas deve ser extremamente criterioso. A decisão deve ser compartilhada com um neurologista, pesando rigorosamente os riscos e benefícios cardiovasculares.
- Doença renal crônica - Ajustar a dose da estatina conforme a taxa de filtração glomerular. Atorvastatina e fluvastatina são consideradas mais seguras, por terem menor eliminação renal.
- Doença hepática - Estatinas são contraindicadas em doença hepática ativa ou descompensada. Em hepatopatias crônicas estáveis, usar com cautela, em doses baixas e com monitoramento de transaminases.
- Exercício físico excessivo - Orientar o paciente a iniciar programas de exercício de forma gradual. Em caso de sintomas após exercício intenso, considerar uma pausa na estatina e reavaliar a CK após a recuperação.
- História pessoal/familiar - Considerar o uso de doses menores e estatinas com menor risco de miopatia (por exemplo, pravastatina e fluvastatina) ou terapias não estatínicas.
- Baixa massa corpórea - A dosagem deve ser individualizada e conservadora.
- Polimorfismo SLCO1B1 - Esse é o principal preditor genético de miopatia por sinvastatina, mas também afeta outras estatinas.
- Dose alta de estatina - Utilizar a menor dose eficaz para atingir a meta de LDL-c. Considerar a associação com um fármaco não estatínico (por exemplo, ezetimiba) para evitar a necessidade de altas doses de estatina.
- Efeito nocebo - Validar a queixa do paciente. Fornecer informações claras e baseadas em evidências sobre os reais riscos e os imensos benefícios da terapia.
- Interações medicamentosas - Realizar uma revisão completa da prescrição do paciente antes de iniciar ou ajustar a estatina. Optar por estatinas com vias metabólicas diferentes (pravastatina, rosuvastatina e fluvastatina) se a interação for inevitável.
Ezetimiba
- Ezetrol® 10 mg VO 1x/dia.
- Crianças > 6 anos: 10 mg via oral uma vez ao dia. Se gestante- Categoria C
Fibratos
- Ciprofibrato 100mg ————30 cp/mês Tomar 01 comp, via oral, 1x/dia
- Bezafibrato 200 mg ——— 30 cp Tomar 01 comp, via oral, 2-3x/dia
- Fenofibrato 160mg/cp ——30 cp/mês Tomar 01 comp, via oral, 1x/dia
- Indicados se TG > 500 mg/dL (risco de pancreatite), hiperlipidemia mista com predomínio de TG ou na falha nas medidas não farmacológicas.
- O fenofibrato é preferido se necessidade de associação com estatinas, devido ao menor risco de miopatia. Com Genfibrozila, essa associação é proscrita, pela alta incidência de efeitos adversos musculares graves, como rabdomiólise.
- Reavaliar TG após 3 meses de tratamento
Resinas
- Colestiramina 4g VO 1-2x/dia. Progredir dose de mês em mês até máximo de 24g/dia. Recomenda-se que sejam tomados os remédios rotineiros 1 hora antes da tomada da colestiramina e/ou 4 horas depois desta, pois afeta a absorção dos mesmos.
- Indicado quando a meta de LDL-c no obtida apesar do uso de estatinas potentes.
Inclisirana Sódica
- Solução injetável 189 mg/mL (Sybrava®, Leqvio®) ————— seringa preenchida com 1,5 mL. Administrar o conteúdo de uma seringa, sem diluir, via subcutânea no abdômen. Dose usual: 284 mg (1 seringa) via subcutânea no início do tratamento, novamente após 3 meses, e depois cada 6 meses. Problema: altíssimo custo.
- Não recomendado para faixa etária pediátrica/se gestantes- Categoria B/Uso criterioso durante a amamentação
Anti-PCSK9
- Alirocumabe 75 mg SC 1x a cada 2 semanas.
- Evolocumabe 140 mg SC a cada 2 semanas.
- Indisponíveis no SUS.
Ácido bempedoico
- Nustendi® 180 mg + 10 mg uma vez ao dia. Vendido no Brasil em associação com a Ezetimiba.
- Indisponíveis no SUS.
E Ômega-3 ?
- Os Ácidos graxos ômega-3 são suplementos que podem ser usados para reduzir TG elevados e melhorar o perfil lipídico em pacientes com diabetes.
- Os ácidos graxos ômega-3, especialmente o EPA, são estudados por sua capacidade de reduzir os níveis de TG. O estudo REDUCE-IT mostrou que o icosapenta etila (IPE), uma forma purificada de EPA, reduziu eventos cardiovasculares em pacientes diabéticos tipo 2 com doença cardiovascular estabelecida e níveis de TG entre 135 e 499 mg/dL. Embora outros estudos com EPA não tenham mostrado resultados consistentes, o REDUCE-IT é o mais relevante para essa população.
- A dose de 4 g/dia de IPE reduziu de forma significativa os eventos cardiovasculares em diabéticos, sendo considerada eficaz, mas com a recomendação de monitoramento devido aos efeitos antiplaquetários do suplemento.
- Diretriz SBC 2025
Acompanhamento
- Repetir perfil lipídico: 6–12 semanas após iniciar/ajustar estatina. Depois: a cada 6–12 meses
- Monitorar: TGO/TGP, sintomas musculares (raro)
- Persistindo alteração → revisar adesão e causas secundárias
Encaminhamento
Encaminhar ao especialista (cardiologia/endocrinologia) quando:
- Suspeita de hipercolesterolemia familiar (crianças com histórico ou alteração laboratorial proeminente)
- Quando há quadros graves e sem ou pouca resposta ao tratamento otimizado (LDL muito elevado apesar de Estatina + Ezetimiba)
- Necessidade de iPCSK9
- Hipertrigliceridemia grave (>1000) ou pancreatite
- Intolerância verdadeira a estatinas
- Quando há suspeita ou confirmação de dislipidemia secundária.
- Quando o paciente é portador de doença coronariana sintomática.
Dislipidemia em Populações Específicas
Idosos
- As concentrações de CT são mais elevadas até a sexta década de vida, caindo ligeiramente com o avançar da idade.
- Em geral, mesmo nas dislipidemias de caráter genético, não ocorrem grandes elevações de CT, TG e LDL-c, sendo frequentes as dislipidemias secundárias a hipotireoidismo, DM, intolerância à glicose, obesidade, síndrome nefrótica e uso de medicamentos, como diuréticos tiazídicos e bloqueadores beta-adrenérgicos não seletivos.
- No idoso, o tratamento da dislipidemia deve considerar o estado geral e mental do paciente, as condições socioeconômicas, o apoio familiar, as comorbidades presentes e os outros fármacos em uso, que podem interagir com os hipolipemiantes e, assim, influenciar a adesão e a manutenção da terapêutica.
Doença Renal Crônica
- Em indivíduos com DRC estágio 1-3 e risco CV aumentado que não atingiram as metas, recomenda-se a favor da associação de Ezetimiba às Estatinas de alta potência.
- Em indivíduos com DRC estágio 4-5 não dialítico, recomenda-se a favor de iniciar estatina de alta potência, associada ou não ao uso de Ezetimiba.
- Em indivíduos com DRC em programa de diálise, sem doença cardiovascular estabelecida, recomenda-se contra o início de estatinas.
Hipotireoidismo
- Em pacientes com hipotireoidismo clínico e dislipidemia, recomenda-se a reposição hormonal com Levotiroxina, visando a normalizar o TSH (Se TSH estiver entre 4,5 e 9,9 mUI/L e houver sintomas de hipotireoidismo ou alto risco cardiovascular ou se se o TSH estiver acima de 10mUI/L ) e, o uso de estatinas em pacientes cuja dislipidemia persiste após normalização da função tireoidiana, principalmente em presença de risco cardiovascular elevado.
Pacientes com Insuficiência Cardíaca (IC)
Transplantados
Doenças Imunomediadas
Síndrome Coronária Aguda
Obesidade e Diabetes
- Intervenções não farmacológicas são imprescindíveis, constituindo a primeira linha terapêutica. Recomenda-se dieta hipocalórica balanceada, reduzida em gorduras saturadas (menos de 7% das calorias), aumento da ingestão de fibras solúveis e fitoesteróis, além da prática de pelo menos 150 minutos por semana de exercício aeróbico em intensidade moderada.
- Agonistas do receptor de GLP-1, como Liraglutida e Semaglutida, além de promoverem perda ponderal significativa, são associados à melhora do perfil lipídico e contribuem para reduções discretas, mas consistentes, de TG e CT.
- Em indivíduos com dislipidemia secundária à obesidade, recomenda-se a favor da cirurgia bariátrica para melhorar o perfil lipídico e reduzir eventos cardiovasculares.
Diabetes
- A estatina é o hipolipemiante de escolha inicial para pacientes com LDL-c acima da meta estabelecida.
- Ezetimiba pode ser utilizado para os indivíduos que permanecem com LDL-c acima da meta, a despeito de terapia com estatina em dose máxima tolerada.
- A terapia anti-PCSK9 pode ser utilizado para os indivíduos que permanecem com LDL-c acima da meta, a despeito de terapia com estatina em dose máxima tolerada e Ezetimiba.
- Para população com diabetes mellitus e retinopatia leve, o fenofibrato pode ser utilizado para redução da progressão da retinopatia diabética.
Pessoas vivendo com o HIV
- Pessoas vivendo com HIV (PVHIV) apresentam quase o dobro do risco de DCV em comparação com a população geral.
- Para PVHIV, as estatinas devem ser consideradas como terapia de primeira linha para a redução do LDL-c e do risco cardiovascular, de acordo com a meta pertinente. A escolha da estatina deve levar em consideração risco de interação medicamentosa.
- Para PVHIV com intolerância às estatinas ou redução insuficiente do LDL-c, o ezetimiba deve ser adicionado.
- Para PVHIV, a terapia anti-PCSK9, como o evolocumabe, devem ser considerados em PVHIV com alto risco cardiovascular e controle inadequado do LDL-c, apesar da terapia máxima.
- Perfil de segurança e interações de estatinas em pacientes com HIV
Doenças Hepáticas Crônicas
- As estatinas são contraindicadas em pacientes com doença hepática descompensada ou insuficiência hepática aguda, sendo seguras na redução dos níveis lipídicos em pacientes com doença hepática compensada.
Gestação
- Durante a gravidez, as alterações transitórias (2º e 3º trimestres da gestação) do perfil lipídico incluem elevação do CT e LDL-c (30-50%), TG (50-100%), HDL-c (20-40%).
Dislipidemia da Gestação em Mulheres Normolipidêmicas
- As dislipidemias transitórias da gestação são as mais prevalentes (20 a 30% das gestantes) e, quando precoces (1º trimestre), elevam as lipoproteínas ricas em TG e HDL-c baixo, aumentando o risco de pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, hipertensão arterial sustentada no pós-parto e doença aterosclerótica a longo prazo. No feto, essas alterações se correlacionam à prematuridade, baixo peso ao nascer e macrossomia.
Dislipidemia da Gestação em Mulheres Dislipidêmicas
- HFHe: é a dislipidemia genética mais frequente, caracterizada por LDL-c elevado e risco de DAC precoce. Na gestação, aumentos adicionais de LDL-c são bem significativos, uma vez que a terapia hipolipemiante é interrompida durante a gravidez e amamentação. Mesmo com elevações pronunciadas do LDL-c, o prognóstico materno-fetal não difere entre as gestantes com e sem HFHe.(4) Não há evidências de que os anos de tratamento descontinuado das gestantes com HFHe aumentem o risco cardiovascular.
- O FDA atribuiu a classificação X para estatinas, proibindo seu uso. Recomendava-se que as gestantes interrompessem seu uso enquanto tentassem engravidar, durante a gravidez e durante a amamentação.
- Recomendação ATUAL: a manutenção das estatinas durante a gestação deve ser indicada apenas para pacientes de muito alto risco e/ou portadoras de HF. Essa decisão deve ser compartilhada entre médico e paciente, considerando a dificuldade de se avaliar os riscos maternos em se suspendendo a medicação e os potenciais riscos fetais em se mantendo a medicação, enfatizando que dados de segurança das estatinas na gravidez evoluíram, mas ainda são extremamente escassos
- Se mantida, as estatinas devem ser interrompidas no primeiro trimestre da gestação e reintroduzidas no terceiro trimestre. A estatina com maior evidência de segurança é a Pravastatina.
- As resinas de troca podem ser utilizadas na gravidez e não se associam a maior risco de anormalidades congênitas. Tendem a ser mal toleradas e afetar a absorção de vitaminas lipossolúveis. Há relatos de hematomas subdurais em fetos, decorrentes de deficiência de vitamina K em mães em uso crônico de colestiramina por colestase intra-hepática.
- Para gestantes e lactantes, recomenda-se contra uso da ezetimiba, terapias anti-PCSK9, inibidores da ANGPTL3 (como evinacumabe), ácido bempedoico e lomitapida.
- Recomendação: os ácidos graxos ômega-3 podem ser uma opção eficaz para pacientes com hipertrigliceridemia grave, especialmente aqueles com risco de pancreatite (TG > 880 mg/dL).
Crianças
- As metas de LDL-c são diferentes das aplicadas à população adulta, sendo mais brandas e ajustadas à fase de desenvolvimento. O objetivo central permanece a prevenção precoce, com segurança e efetividade, evitando tanto a progressão da aterosclerose quanto efeitos adversos no crescimento e maturação metabólica.
- O perfil lipídico em crianças e adolescentes, deve ser feita após jejum de 8 a 9 horas, incluindo CT, HDL-c, TG e LDL-c, que pode ser calculado ou medido diretamente.
- O rastreamento universal: é entre 9 e 11 anos e entre 17 e 21 anos, preferencialmente em jejum, independentemente de histórico familiar. O rastreamento seletivo: entre 2 e 8 anos e 12 e 16 anos para crianças com fatores de risco como:
- histórico familiar de hipercolesterolemia ou doença cardiovascular prematura;
- sobrepeso/obesidade;
- diabetes, hipertensão ou tabagismo.
Hipertrigliceridemias
- Decorrem da produção aumentada de VLDL ou redução na lipólise.
- Níveis de TG entre 175-885 mg/dL são leves a moderados; acima de 885 mg/dL são graves.
- Causas secundárias incluem dieta inadequada, doenças endócrinas, medicamentos e álcool.
- O tratamento inclui: intervenções de estilo de vida – dieta e atividade física; e farmacoterapia – estatinas (reduzem TG até 30%) a partir dos 10 anos; fibratos e ômega-3 podem ser usados em TG > 400 mg/dL.
Dislipidemias Primárias
Hipercolesterolemia Familiar Heterozigótica (HFHe)
- doença genética dominante, com elevação do LDL-c desde o nascimento;
- afeta 1 em cada 250-300 pessoas e está entre as causas hereditárias mais comuns de doença cardiovascular;
- é causada por mutações nos genes do receptor de LDL, ApoB, PCSK9, entre outros.
- Diagnóstico: LDL-c > 190 mg/dL ou > 160 mg/dL com histórico familiar positivo. O teste genético é útil, mas pode ser substituído por avaliação fenotípica. O LDL-c deve ser medido pelo menos 2 vezes durante 3 meses.
- Tratamento: Dieta, atividade física e estatinas, que devem ser iniciadas entre 8 e 10 anos. A meta terapêutica é LDL-c < 130 mg/dL
- Terapias adicionais:
- ezetimiba pode ser associado às estatinas;
- terapia anti-PCSK9 (como evolocumabe e alirocumabe) são indicados em casos resistentes ou com intolerância às estatinas;
- evolocumabe reduz o LDL-c em aproximadamente 44% em crianças e adolescentes. Ambos são aprovados para uso pediátrico.
Dislipidemias Secundárias
- Causadas por doenças ou medicamentos:
- DM tipo 1 e 2;
- hipotireoidismo;
- doença renal crônica;
- lúpus;
- uso de isotretinoína, corticoides, contraceptivos orais;
- doença hepática, entre outras.
- O tratamento da condição de base costuma normalizar o perfil lipídico.
- Indicação do Uso de Estatinas de acordo com o Risco nas Dislipidemias Secundárias, Condições de Alto Risco ou Presença de Fatores de Risco (Valores de Corte para Iniciar Tratamento)
- Crianças > 10 anos:
- LDL-c ≥ 130 mg/dL com múltiplos fatores de risco (diabetes, hipertensão);
- LDL-c ≥ 160 mg/dL com um único fator de risco, como histórico familiar de doença cardíaca prematura, ou múltiplos fatores de risco (hipertensão que não requer tratamento e obesidade);
- LDL-c ≥ 190 mg/dL sem fatores de risco.
Estatinas utilizadas em crianças e adolescentes.
Hipolipemiantes em crianças e adolescentes.
- NA: não aplicável.
- FDA aprovou uso de Ezetimiba ≥10 anos, porém a presente diretriz indica ≥ 6 anos de idade por conta de estudo clinico randomizado mostrando segurança e eficácia a partir dessa faixa etária.
Referências
- Diretriz SBC 2025 (TribeMD)
- Dislipidemia PCDT (Ministério da Saúde): https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/consultas/relatorios/2019/relatorio_pcdt_dislipidemia_cp04_2019.pdf
- Diretriz SBD Dislipidemia: https://diretriz.diabetes.org.br/tag/dislipidemia/
- Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani R, et al. Tratado de Clínica Médica – Manual de Bolso. São Paulo: Atheneu; 2024.
- Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes Brasileiras de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose. 2023.
- Diretrizes brasileiras sobre MASLD/MASH 2025
- Atualização da AASLD / FDA 2025 sobre MASLD/MASH
Atualização data
- Criado por Lisbet Domínguez Santos em janeiro de 2026.
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- # DM2 — Fundoscopia em: — Últimos labs de: — Última avaliação de pé diabético em:
- Em uso de:
- Subjetivo: Paciente vem para consulta de rotina do diabetes. Refere boa adesão medicamentosa. Nega sinais e sintomas de neuropatia, como dor, parestesias, fraqueza muscular, insensibilidade nas extremidades, tonturas posturais, diminuição ou perda dos sinais de alarme na hipoglicemia, diarreias frequentes, náuseas, vômitos, disfunção sexual e de esfíncteres. Nega dispneia, dor no peito, claudicação intermitente.
- Nega/refere uso de álcool, drogas e tabaco. Refere bom/pouco controle da alimentação.
- Objetivo: Bom estado geral, lúcido, orientado e coerente, anictério, eupneico, acianótico Peso: kg /Altura: m /IMC: PA: mmHg /FC: bpm AC: RCR, 2T, BNF, não ausculto sopros Extremidades aquecidas e perfundidas, TEC < 3s, sem edema Pulsos pediosos e tibial posterior palpáveis, cheios e simétricos Pés sem úlceras, lesões, sinais de micose, proeminências ósseas ou deformidades.
- Avaliação: DM2 com controle adequado/inadequado, boa adesão medicamentosa, sem complicações RCV alto/moderado/baixo
- Conduta: Renovo receitas de uso contínuo, solicito exames de rotina anuais, solicito controle glicêmico, forneço informativo para cuidados com com diabetes. Encaminho para oftalmologia para fundoscopia.
Calculadoras
Materiais para o paciente
- Controle Glicêmico
- Orientações Caneta Insulina
- Organização Medicamentos
- Nutrição Diabetes
- Locais de aplicação da insulina
- ‣
Atendimento de urgência
Rastreio = pessoa assintomática
Diagnóstico
Exames no diagnóstico
Risco cardiovascular
Vacinas
Investigação = pessoa sintomática
Diabetes tipo 1 x tipo 2
Exames de acompanhamento
Fluxograma no Tratamento com Antidiabéticos Via Oral
Medicamentos Antidiabéticos Orais
Biguanidas
Inibidores do SGLT2
Sulfonilureias
Agonistas do Receptor do GLP-1
Glitazonas (Tiazolinedionas)
Inibidores da DPP-4
- Linagliptina 5 mg - 1x/dia
- Alogliptina 6,25, 12,5 e 25 mg - 1x/dia (dose máxima: 25 mg/dia)
- Saxagliptina 2,5 e 5 mg - 1x/dia (dose máxima: 5 mg/dia)
- Evogliptina 5 mg - 1x/dia
- AÇÕES:
- Aumento do nível do GLP-1, com aumento de síntese e secreção de insulina, além de redução do glucagon
- VANTAGENS:
- Redução de glicemia de jejum em 20 mg/dL e da HbA1c em 0,6-0,8%
- Aumento da massa de células beta em modelos animais
- Segurança e boa tolerabilidade
- Raramente causam hipoglicemia
- Não alteram o peso
- EFEITOS COLATERAIS:
- Angioedema e urticária
- Probabilidade de pancreatite aguda
- Aumento das hospitalizações por IC (saxagliptina e, possivelmente, a alogliptina)
- CONTRAINDICAÇÕES:
- Hipersensibilidade aos componentes do respectivo medicamento
- OBSERVAÇÕES:
- Necessidade de ajuste na dose de acordo com a taxa de filtração glomerular, exceto para evogliptina e linagliptina, que não necessitam de ajuste
Medicamentos Combinados
Tratamento com Insulina
- Se variabilidade muito grande nos controles de um dia para outro = atentar para dieta, provavelmente irregular.
- Hipoglicemia: Orientar que o uso de insulina pode provocar hipoglicemia, que costuma se manifestar com sintomas adrenérgicos (taquicardia, tremores, sudorese, palidez) ou neuroglicopênicos (leve alteração do sensório ou do comportamento até convulsões ou coma). Em pacientes com neuropatia autonômica, esses sintomas podem estar ausentes.
- Na presença de hipoglicemia, ingerir 10 a 20g de carboidrato de absorção rápida: 1 colher de sopa de açúcar, 3 balas de caramelo,150 mL de refrigerante não diet, 150 mL de suco de laranja açucarado ou 1 colher de sopa de mel. Repetir glicemia após 15 minutos e, se ela não aumentar para > 79mg/dL, administrar novamente o carboidrato. Se o paciente estiver inconsciente ou não conseguir engolir, orientar familiar a colocar mel ou açúcar embaixo da língua ou entre a gengiva e a bochecha e levar imediatamente a um serviço de saúde.
Metas glicêmicas
- Hemoglobina glicada
- Meta de glicada menor ou igual a 7%
- Se maior de 65 anos, expectativa de vida limitada, DCV, episódios de hipoglicemia, DM de difícil controle = meta entre 7 e 7,9%
Nefropatia diabética
- A nefropatia diabética inicia com microalbuminúria e hipertensão, com aumento gradual da albuminúria e posteriormente redução progressiva da filtração glomerular.
- Monitorar anualmente com
- medida de albumina ou a relação albumina:creatinina (RAC) na primeira amostra urinária da manhã (ou em amostra aleatória, se necessário).
- medida de creatinina sérica e estimativa de TFG, usando calculadora do CKD-Epi
- Se RAC > 30 mg/g
- solicite PU e urocultura para excluir ITU/outras alterações (se PU com hemácias/leucócitos/outras alterações, discuta) e repita RAC duas vezes (em 3 e 6 meses).
- Se ≥ 2 exames com resultado > 30 mg/g, diagnostique nefropatia diabética e trate como abaixo.
- Se TFG < 60
- Solicite PU (se PU com hemácias/leucócitos/outras alterações, discuta), repita creatinina (TFGe) em 3 meses e discuta/encaminhe para considerar nefropatia diabética/doença renal crônica.
- Se TFGe < 30
- Discuta/encaminhe com prioridade, não inicie/pare metformina e considere não iniciar/parar IECA/BRA2, se havia sido indicado.
- Se TFGe com diminuição de > 30% entre medidas
- Repita creatinina em 2 semanas e discuta para considerar parar IECA/BRA2, se em uso.
- Tratar com
- Prescreva enalapril 5mg ao dia (independente da PA), aumente 5mg/mês até 20mg ao dia ou até dose tolerada (não aumente/diminua se PAS < 100).
- Monitorar o potássio para que permaneça < 6mEq/L. Se entre 6 e 6,5, reduzir a dose de IECA e se > 6,5, encaminhar para UPA.
- Se enalapril não tolerado, prescreva ao invés losartana 25mg ao dia e aumente para 50mg ao dia após 1 mês (não aumente/diminua se PAS < 100).
- Não prescreva ambos se angioedema prévio ou gestação.
- Reforçar o controle pressórico com PA <130/80 mmHg. Porém, se dificuldade de controle, almejar alvo de 140x90mmHg.
- Reforçar controle metabólico, levando em conta o alvo de HbA1c.
- Encaminhar ao nefrologista ou endocrinologista com experiência em nefropatia diabética os pacientes com TFG < 30 mL/min/1,73m2, macroalbuminúria ou perda rápida de função renal.
Retinopatia diabética
- Monitorar com:
- Avaliação oftalmológica no momento ou próximo ao diagnóstico.
- Repetir avaliação oftalmológica anualmente, a menos que novos achados modifiquem essa conduta.
- Encaminhar para urgência se:
- Perda súbita da visão.
- Rubeosis iridis (neovascularização da íris).
- Hemorragia pré-retiniana ou vítrea.
- Descolamento de retina.
Neuropatia diabética
- O diabetes está associado a lesão de fibras nervosas sensoriais, motoras e/ ou autonômicas, caracterizando a neuropatia diabética, que pode variar de assintomática até fisicamente incapacitante.
- Os testes neurológicos incluem a avaliação da sensibilidade, pesquisa dos reflexos tendinosos e medida da frequência cardíaca e da pressão arterial (deitado e em pé).
- Pode se apresentar de duas formas principais:
- Polineuropatia sensório-motora-simétrica
- Dor e parestesia, quando presentes, são mais frequentemente distais, afetando área em forma de bota e/ou luva (pés e mãos).
- Não há intervenções específicas que melhorem o curso clínico, mas a identificação precoce de alterações sensitivas nos pés pode levar a intervenções que previnem úlcera e amputação .
- O controle glicêmico intensivo parece reduzir a progressão, mas as evidências são fracas. O tratamento geralmente é sintomático.
- O tratamento do quadro doloroso pode incluir:
- Antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina em baixas doses. Atenção para os efeitos colaterais e para a possibilidade de exacerbação da disfunção autonômica;
- Anticonvulsivantes, como a carbamazepina;
- Analgésicos em geral;
- Outros métodos, como a acupuntura.
- Neuropatia autonômica (cardiovascular, respiratória, digestiva e geniturinária)
- Pesquisar anualmente sintomas como dor, parestesias, fraqueza muscular, insensibilidade nas extremidades, tonturas posturais, diminuição ou perda dos sinais de alarme na hipoglicemia, diarreias frequentes, náuseas, vômitos, disfunção sexual e de esfíncteres.
Pé Diabético
📎 Exame do pé diabéticoCaracterística:
Como avaliar?
Conduta
- Consulta de tratamento do tabagismo
- Comorbidades: Medicamentos em uso: Quantos cigarros por dia: Idade que iniciou a fumar: O cigarro está associado ao seu dia a dia em quais situações? falar ao telefone, café, trabalho, ansiedade, bebidas alcoólicas, pós refeições, alegria, tristeza, outros? Convive com fumantes em casa: sim/não
- Já tentou parar de fumar antes: sim/não. Usou algum método para parar de fumar? Quanto tempo ficou sem fumar? Pq retornou a fumar? Quais motivos te fazem querer parar de fumar?
- Objetivo:
- PA: mmHg| Sat O2: % Aparelho Respiratório: murmúrio vesicular uniformemente distribuído sem RA Resultado Teste de Fagerstrom:
- Avaliação: Tabagista - estágio de motivação pré-contemplativo/contemplativo/pronto para a ação/manutenção
- Plano: Entrego cartilha sessão 1/2/3/4 Prescrevo adesivo/goma/bupropiona Retorno em 1 semana
CID-10 e CIAP 2
CID-10
- F17.1 - Transtornos devido ao uso do fumo – uso nocivo para a saúde
- F17.2 - Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de fumo – síndrome de dependência
- T65.2 - Efeito tóxico do tabaco e da nicotina
- F72 - Uso de tabaco
CIAP2
- P17 - Abuso do tabaco
Slides para grupo de tabagismo
Anamnese Clínica INCA
📎 Anamnese Clínica INCACartilhas Deixando de Fumar
📎 Manual coordenador📎 Sessão 1📎 Sessão 2📎 Sessão 3📎 Sessão 4Receitas
Materiais de Apoio
Apostilas Abordagem Tabagismo
📎 Apostila Tabagismo - Unidade 1.pdf📎 Apostila Tabagismo - Unidade 2.pdf📎 Apostila Tabagismo - Unidade 3.pdf📎 Apostila Tabagismo - Unidade 4.pdfAbordagem básica na cessação do Tabagismo
Protocolo Clínico
📎 Protocolo ResumidoDefinição
Estágios de motivação
Pré contemplação
- Indivíduos que não têm a intenção de modificar determinado comportamento em um futuro próximo, mesmo que saibam que esse comportamento é inadequado.
- Ação do profissional de saúde:
- Fornecer informações, levantar dúvidas, trazer questionamentos, aumentar e fortalecer a percepção dos riscos do comportamento atual, evidenciar a diferença entre objetivos pessoais e o comportamento, dar feedback.
Contemplação
- Indivíduos que começam a refletir sobre a mudança, mas ainda não estabeleceram prazos por conta das barreiras que encontram para agir.
- Ação do profissional de saúde:
- Explorar dúvidas e dificuldades, reforçar razões para a mudança, discutir riscos de não mudar, fornecer apoio para passar da contemplação para a preparação.
Preparação
- Indivíduos que definem pequenas metas para mudar o comportamento nos próximos 30 dias.
- Ação do profissional de saúde:
- Ajudar a detalhar um plano de ação: questionar quando, como e onde será feito, como irá se organizar, prazos, obstáculos, quem ou o que pode ajudar.
Pronto para ação
- Indivíduos que mudaram o comportamento recentemente.
- Ação do profissional de saúde:
- Acompanhar a realização dos passos, avaliar em conjunto o foco na mudança, resultados atuais, necessidade de ajustes e persistência.
Manutenção
- Indivíduos que mantêm a mudança de comportamento por mais de seis meses.
- Ação do profissional de saúde:
- Ajudar a identificar os benefícios da mudança, valorizar o que está funcionando, reconhecer situações de risco e estratégias de enfrentamento, prevenir recaídas e deslizes.
Recaída
- São normais durante o processo
- O que fazer:
- Não encarar como fracasso do paciente ou do profissional
- Oportunidade de fortalecer aspectos emocionais e treinamento de habilidades
Teste de Fagerstrom
Tratamento não medicamentoso
- O aconselhamento estruturado é feito em quatro sessões iniciais, preferencialmente semanais, nas quais são abordados os seguintes conteúdos:
- Sessão 1: entender por que se fuma e como isso afeta a saúde
- Sesão 2: os primeiros dias sem fumar
- Sessão 3: Como vencer os obstáculos para permanecer sem fumar
- Sessão 4: benefícios obtidos após parar de fumar
- Utilize as cartilhas sobre cada uma dessas sessões para trabalhar os temas na consulta ou grupo. As cartilhas estão em anexo à direita!
- O aconselhamento estruturado, sem uso de farmacoterapia é preconizados em pacientes que apresentem um ou mais de:
- Relato de ausência de sintomas de abstinência
- Nº de cigarros consumidos diariamente igual ou inferior a 5
- Consumo do primeiro cigarro do dia igual ou superior a 1 hora após acordar
- Pontuação no teste de Fagerström igual ou inferior a 4
Referências
- Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Tabagismo (PCDT). Portaria Conjunta SCTIE/SAES/MS N° 10, de 16 de abril de 2020.
- STEIDLE, Leila John Marques. Unidade 4: Apoio Medicamentoso. In: Abordagem e Tratamento do Tabagismo. Livro Digital. 2021
- Comorbidades: MUC: Alergias medicamentosas:
- História médica pregressa: História familiar: Perfil psicossocial:
- Subjetivo:
- Objetivo:
- Bom estado geral, lúcido, orientado e coerente, mucosas úmidas e coradas, eupneico Peso kg | Altura m | IMC PA | Sat O2 % | FC bpm | Tax ºC
- Tireoide [palpável/impalpável], lisa, elástica, móvel a deglutição, indolor e sem nódulos palpáveis.
- Exames laboratoriais:
- Avaliação:
- Hipotireoidismo [no alvo/fora do alvo]
- Plano:
- [Prescrevo/Mantenho/Aumento/Reduzo] levotiroxina. Entrego material informativo para paciente. Oriento novo exame em 1 ano.
CID 10 e CIAP2
- CID10: E03.9- Hipotireoidismo não especificado
- CIAP2: A74 - Distúrbios endócrinos, nutricionais e metabólicos.
Receitas
Pedido de exames
Materiais para fornecer ao paciente
Materiais de apoio
O que é?
- É a doença tireoidiana mais comum, com prevalência de 2% na população geral e 15% em pessoas com mais de 60 anos
- A doença acomete oito vezes mais mulheres do que homens.
- Hipotireoidismo primário = 95% dos casos.
- Hipotireoidismo secundário = medicamentos (antitireoidianos, amiodarona, lítio, interferon, talidomida e rifampicina), disfunção hipofisária ou hipotalâmica.
Sinais e sintomas
- Intolerância ao frio
- Dispneia aos esforços
- Leve ganho de peso
- Alteração da memória e do raciocínio
- Constipação
- Mialgia
- Depressão
- Irregularidade menstrual
- Falta de libido
- Pele seca
- Edema palpebral
- Bradicardia
- Cansaço
Diagnóstico
1º Solicite o TSH
- Se TSH vier aumentado
- repita o TSH e solicite T4 livre ou total
- Hipótese de hipotireoidismo
- Se TSH normal e paciente sintomático
- repita o TSH e solicite T4 livre ou total
- Hipótese de hipotireoidismo central
- Se TSH reduzidos
- Repita TSH e a dosagem de T3 e T4 livre
- Hipótese de hipertireoidismo ou hipotireoidismo central
Outros exames a serem considerados
Anticorpo antitireoperoxidade (Anti-TPO Abs)
- Elevado na maioria dos pacientes com tireoidite autoimune, a causa mais comum de hipotireoidismo primário.
- Não solicitado de rotina.
Hemograma
- Pode ocorrer anemia leve e normocítica
- Pacientes com hipotireoidismo apresentaram maior risco de anemia em comparação com pacientes eutireoidianos.
Glicose de jejum
- O hipotireoidismo primário está associado a DM1.
Colesterol sérico
- O hipotireoidismo aumenta o colesterol total e as concentrações de lipoproteína de baixa densidade.
Classificação
Hipotireoidismo primário franco
- TSH aumentado e T4 livre ou T4 total diminuído.
- Falha da glândula da tireoide em produzir hormônios tireoidianos.
- Seu tratamento deve ser iniciado com levotiroxina.
Hipotireoidismo subclínico
- TSH persistentemente elevado e T4 livre ou T4 total normal.
- Insuficiência leve da tireoide. Normalmente, assintomático.
- Antes de firmar o diagnóstico, deve-se fazer mais uma dosagem de TSH e de T4 livre com um a três meses de intervalo.
- A dosagem de anti-TPO (anticorpo anti-tireoperoxidase) pode auxiliar na decisão para iniciar o tratamento, porém não é fundamental.
Hipotireoidismo secundário ou terciário (central)
- TSH normal ou baixo e o T4 livre ou T4 total diminuído.
- Subprodução de TSH pela hipófise.
- Esse perfil laboratorial também é comum quando há situações que interferem nos exames (principalmente medicamentos).
- O paciente pode apresentar outros sinais de falha hipofisária (hipogonadismo, insuficiência adrenal, mulher jovem com amenorreia) e/ou história de procedimentos cirúrgicos ou traumas.
- Na suspeita de hipotireoidismo central, há indicação de encaminhamento ao endocrinologista para seguir investigação
Tratamento
Hipotireoidismo primário franco
- Levotiroxina, em jejum, 30 minutos antes do café da manhã.
- Paciente saudável e menores de 65 anos
- Levotiroxina 1,6 mcg/kg/dia
- Aumento gradual de 12,5 a 25 mcg/dia a cada 4 a 6 semanas até atingir a dose adequada de acordo com o resultado do TSH.
- Pacientes maiores de 65 anos ou com doença cardíaca
- Levotiroxina 25 mcg/dia
- Aumento gradual de 12,5 a 25 mcg/dia a cada 4 a 6 semanas até atingir a dose adequada de acordo com o resultado do TSH.
Hipotireoidismo subclínico
- Tratar se:
- TSH persistentemente > 10 mcUI/ml ou
- TSH persistentemente ≤ 10 mcUI/ml e mais um dos fatores:
- * Evidências de fraca qualidade, conforme BMJ.
- Sintomas muito sugestivos de hipotireoidismo OU
- Fatores de risco para doença cardiovascular aterosclerótica OU
- Insuficiência cardíaca OU
- Anti-TPO positivo em altos títulos
- Geralmente pacientes acima de 70 anos não são tratados devido ao risco de complicações relacionados ao tratamento.
- Fonte: BMJ
- Tratar com:
- Levotiroxina 1,5 mcg/kg/dia ou 25 a 50 mcg/dia
- Aumento gradual de 12,5 a 25 mcg/dia a cada 4 a 6 semanas até atingir a dose adequada de acordo com o resultado do TSH.
- Se optado por não iniciar o tratamento, deve-se repetir o TSH após seis meses a um ano.
Acompanhamento
- Início do tratamento
- Monitorar o TSH a cada 6-8 semanas
- Até atingir alvo do TSH
- Revisão clínica
- A cada 6 meses no primeiro ano de diagnóstico
- Após, anual, com dosagem de TSH
- Síndrome nefrótica e má absorção podem aumentar a necessidade de levotiroxina.
- Uso concomitante de ferro, cálcio, anticonvulsivantes, rifampicina podem ocasionar necessidade de aumento da posologia.
- Não é necessário solicitar T4 livre ou T4 total para acompanhar o tratamento com levotiroxina no hipotireoidismo primário.
- Se uso de doses maiores de 2,5 mcg/kg/dia avalie:
- Adesão
- Uso de medicamentos que
- interferem na absorção (ferro, carbonato de cálcio, suplementos minerais, hidróxido de alumínio, omeprazol)
- interferem na metabolização da levotiroxina (fenobarbital, fenitoína e carbamazepina)
- Doenças que cursem com redução da acidez gástrica (necessária para absorção da tiroxina) ou má absorção intestinal.
- Não é necessário solicitar ecografia de tireoide ou T3 no diagnóstico ou acompanhamento de hipotireoidismo primário.
Encaminhamento para endocrinologista
- Suspeita de hipotireoidismo central (TSH normal ou baixo e T4-livre ou T4 total diminuído);
- Dificuldade de obter resposta terapêutica apesar de boa adesão ao tratamento em paciente que necessita de doses de levotiroxina maiores que 2,5 mcg/kg/dia.
Script de consulta
- Comorbidades: MUC: Alergias medicamentosas:
- História médica pregressa: História familiar: Perfil psicossocial: Rastreamentos:
- Subjetivo:
- Primeira consulta:
- História do ganho de peso: Tratamentos já realizados para obesidade: Expectativas/metas do paciente: Atividade física: Padrão alimentar: Já realizou/realiza acompanhamento com nutricionista
- Demais consultas:
- Exercite pedir ao paciente que ele faça uma auto-avaliação de como foi o período entre uma consulta e outra. Reforce os aspectos positivos de mudança.
- Objetivo: Peso kg | Altura m | IMC PA: mmHg
- Tireoide palpável/impalpável, lisa, elástica, móvel a deglutição, indolor e sem nódulos palpáveis. AR: MVUD sem RA AC: RR, 2T, BNF ABD: RHA+, normotenso, indolor à palpação, sem dor à descompressão
- Avaliação:
- Obesidade grau 1 Estágio pré-contemplativo/contemplativo/pronto para ação/manutenção
- Plano:
- Primeira consulta Solicito recordatório alimentar e entrego materiais informativos Solcito exames Prescrevo [insira o medicamento prescrito] Definimos em conjunto [adicione os combinados realizados]
- Defina mudanças junto ao paciente, com metas viáveis, objetivas e revisadas pelo profissional e paciente conforme técnica de entrevista motivacional. Adeque conforme sexo, idade, comorbidades e possibilidades individuais.
- Demais consultas Parabenizo pelas mudanças realizadas, reforço que os aspectos negativos podem ser mudados.
Índice
- Cirurgia bariátrica → indicação e seguimento
- Diagnóstico de obesidade
- Etiologia
- Como iniciar a abordagem da obesidade
- Exame fisico e laboratoriais
- Tratamento não farmacológico
- Tratamento farmacológico
Códigos
- CID-10:
- E66: obesidade
- E66.0: obesidade devida ao excesso de calorias
- CIAP-2:
- A97: Outros problemas relacionados ao metabolismo
Sites úteis
Material para fornecer aos pacientes
- Guia alimentar para tratamento obesidade
- Alimentação saudável em 10 passos
- Processamento dos alimentos
- Uso do Ozempic
- Uso do Wegovy
Materiais de apoio
- Guia alimentar da população brasileira
- Manejo de obesidade no SUS
- Protocolos de uso do guia alimentar para adultos
- Protocolos de uso do guia alimentar para idosos
Receitas prontas
Cirurgia bariátrica
Diagnóstico de obesidade
Etiologia
Como iniciar a abordagem da obesidade
Exame físico e exames laboratoriais
Tratamento não farmacológico
Bases do tratamento
- Podem levar a perda de 10% do peso em 6 meses = 0,2 a 0,4 kg por semana se IMC < 35 ou perda de 0,4 a 0,9 por semana se IMC > 35
Alimentação
CONSUMO ALIMENTAR
- Restringir de 500 a 1.000 kcal/dia do gasto energético estimado
Como orientar O QUE o paciente deve comer?
- Aumentar o consumo de alimentos in natura e minimamente processados, reduzir o de alimentos processados e evitar o de ultraprocessados
- Substituir bebidas com adição de açúcar por água
- Dar preferência a preparações culinárias com a utilização de pequenas quantidades de óleo, gorduras, sal e açúcar
- Realizar ao menos 3 refeições ao dia
- Consumir com moderação alimentos processados: possuem adição de sal e açucar, Exemplo: atum, sardinha em lata e demais convservas.
- Questione qual alimento o paciente ingere mais dos ultraprocessados e poderia trocar para um alimento processado ou in natura.
Como orientar COMO o paciente deve comer?
- Comer sentado à mesa
- Sem pressa
- Sem distrações externas
- Com companhia
- Servir-se apenas uma vez → não deixar as panelas à mesa
- Evitar consumir líquido durante as refeções
- = aumentam a percepção sobre a comida, aumentando a consciência
Como orientar QUANTO o paciente deve comer?
- Evitar ficar muito tempo sem comer, fazendo as 3 refeições diárias (café da manhã, almoço e janta) ou refeições intermediárias, caso não tenha o costume de realizar algumas dessas refeições.
- Oriente um diário alimentar de 7 dias, pois:
- identifica padrões alimentares
- mostra os alimentos que a pessoa consome mais
- demonstra a ingestão de calorias
- identifica carências nutricionais
- aumenta a consciência alimentar pelo paciente
- auxilia no planejamento das refeições
Dietas com melhores evidências científicas
- Dieta do padrão mediterrâneo
- Dieta DASH
- Dieta hipocalórica equilibrada
Atividade física
Terapia cognitivo comportamental
- O trabalho na perspectiva da TCC se dá em três momentos:
- 1) Identificação dos pensamentos disfuncionais ou distorcidos;
- 2) Proposição de reestruturação dos pensamentos disfuncionais;
- 3) Identificação e modificação de comportamentos inadequados gerados pelos pensamentos disfuncionais.
- A TCC dispõe de técnicas cognitivas e comportamentais que auxiliam a identificar situações e estímulos favoráveis e desfavoráveis à mudança de comportamento.
- A sua aplicação no manejo da obesidade foca nos comportamentos a serem modificados e os ambientes onde eles ocorrem. Dessa forma, difere da psicoterapia tradicional por não objetivar tratar transtornos psiquiátricos, mas apenas facilitar a aquisição de habilidades que auxiliem na mudança de comportamentos.
Entrevista motivacional
- É uma intervenção breve, muitas vezes, usada como etapa inicial da TCC.
- É um método colaborativo que estimula a criação de um ambiente de conversa centrado na pessoa.
- Busca explorar e superar a ambivalência, fortalecer a motivação, a autonomia e o comprometimento com a mudança.
- Utiliza estratégias como entrevista semiestruturada, perguntas abertas, reflexões, reforço positivo e escuta qualificada.
- Para promover a conversa colaborativa e evocativa é essencial que as perguntas sejam abertas e que encorajem o/a usuário/a a compartilhar suas vivências. Esse tipo de pergunta não pode ser respondida facilmente com uma palavra ou frase e pode ser o canal inicial para usar as demais estratégias da EM. A partir da pergunta e da escuta reflexiva, ele/a pode conhecer mais sobre si e encontrar seus argumentos e direções para mudar.
Princípios básicos da Entrevista motivacional
- Empatia: Identificação das sensações do paciente.
- Discrepância: Exacerbar as sensações afim de aumentar a motivação do paciente. Por exemplo: sensaçoes do excesso de peso ao vestir uma roupa, ao sentar numa cadeira.
- Evitar resistência: Não trazer sugestão ou inferência de algo que o paciente não tenha trazido para nós.
- Apoiar a autoeficácia: incentivar a crença do paciente em sua capacidade de mudar, fortalecer os aspectos positivos de mudança, sugerir a auto-avaliação e auto-monitoramento.
Exercite com o paciente
- Consciência alimentar: fome x vontade de comer x sede x medo da fome
- Identificação de pensamentos difuncionais e sabotadores que geram erros cognitivos
- Comportamento auto ilusório = comer escondido
- Comer auto justificado = comer porque está feliz, triste, cansado
- Tudo ou nada = ou está seguindo 100% os combinados ou não aplica nenhuma e faz 0% dos combinados.
Tratamento medicamentoso
Quando indicar tratamento medicamentoso?
- IMC> 30
- IMC > 27 + 1 ou mais comorbidade associada ao peso
- (risco cardiovascular maior que 20% em 10 anos, doença cardiovascular, hipertensão arterial de difícil controle, diabetes mellitus de difícil controle, síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (apneia do sono), doença articular degenerativa)
Critérios para escolhas dos medicamentos
- Uso prévio
- Contraindicações dos medicamentos
- Custo
- Via de administração (medo de agulha)
Avaliação de resposta ao tratamento medicamentoso
- Avalie:
- Presença de efeito adverso não tolerável
- Perda de menos 5% do peso basal em 3 meses
- Se presentes, troque o medicamento!
Associações de medicamentos
- Sempre verifique se foi usado a dose máxima do medicamento para avaliação de resposta.
- Cuide com interações entre Bupropiona, lixde e sibutramina → não combinar entre elas
- Não associe medicamentos com mesma ação, como análagos do GLP-1
- Não há estudos que avaliem os efeitos das combinações de medicamentos.
- Associações possíveis: Contrave (naltrexona + bupropriona) e Sibutramina + Topiramato
Quando NÃO indicar tratamento medicamentoso?
- Gestantes
- Mulheres que estão tentando engravidar
- Puérperas em aleitamento materno
- História familiar ou pessoal de carcinoma medular de tireoide → contraindica uso de Semaglutida
- Pacientes com síndrome de neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (NEM 2) → contraindica uso de Semaglutida
Meta de perda de peso
- Sempre leve em conta o maior IMC do paciente, para contabilizar o percentual de perda de peso!
- Se IMC entre 30 a 40:
- Perda de 5 a 10% = obesidade reduzida
- Perdas acima de 10% = obesidade controlada
- Se IMC entre 40 e 50:
- Perda de 10 a 15% = obesidade reduzida
- Perdas acima de 15% = obesidade controlada
Tempo de tratamento
- Mantenha o tratamento até atinigir a meta de perda de peso
- Após, planeje a redução e suspensão do medicamento
- A meta não é a normalização do IMC
- Não utilize a sibutramina por mais de 2 anos
- Os análogos do GLP-1 podem ser mantidos a longo prazo
Tirzepatida (Mounjaro®)
- Perda de 20% de peso com dose de 15 mg
Apresentação
- Tirzepatida ® 2,5 mg/0,5 mL - aprovado no Brasil
- Tirzepatida ® 5 mg/0,5 mL - aprovado no Brasil
- Tirzepatida ® 7,5 mg/0,5 mL
- Tirzepatida ® 10 mg/0,5 mL
- Tirzepatida ® 12,5 mg/0,5 mL
- Tirzepatida ® 15 mg/0,5 mL
Mecanismo de ação
- Agosta de GLP-1 e efeito no GIP (peptídeos gastrointertinais) que aumentam a secreção do glucagon → redução da ingesta alimentar
Contraindicações
- História familiar ou pessoal de carcinoma medular de tireoide
- Pacientes com síndrome de neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (NEM 2)
- Hipersensibilidade conhecida
- Gestantes (categoria C)
- Mulheres que estão tentando engravidar
- Puérperas em aleitamento materno
Como prescrever
- Semana 1 a 4: Tirzepatida 2,5 mg, subcutânea, 1 vez por semana
- Semana 5 a 8: Tirzepatida 5 mg, subcutânea, 1 vez por semana
- Semana 9 a 12: Tirzepatida 7,5 mg, subcutânea, 1 vez por semana
- Semana 13 a 16: Tirzepatida 10 mg, subcutânea, 1 vez por semana
- Semana 17 a 20: Tirzepatida 12,5 mg, subcutânea, 1 vez por semana
- Após semana 21: Tirzepatida 15 mg, subcutânea, 1 vez por semana
- Tirzepatida é administrada por via subcutânea no abdome, coxa ou braço. O local de injeção de cada dose deve ser alternado. Administrar Tirzepatida em qualquer horário do dia, independente das refeições.
Efeitos adversos
- Efeitos dose dependentes
- Diminuição do apetite
- Constipação
- Indigestão
- Dor abdominal
- Vômitos
- Nauseas (muito comum)
- Diarreia (muito comum)
Atenção
- Há interação medicamentosas com contraceptivo hormonal oral → sugirir método de apoio (preservativo) ou trocar o método.
- Há possibilidade de hipoglicemia se associado com sulfonilureias ou insulinas
- Devo manipular? Não é recomendado devido ao desconhecimento da composição exata dos medicamentos devido a patente. Somente após a quebra de patente é possível conhecer todos os componente para a fabricação do medicamento.
Semaglutida (Wegovy® e Ozempic®)
- Perda de 15% após 68 semanas de uso
Apresentação
- Wegovy e Ozempic não apresentam diferenças, apenas na apresentação das doses
- Wegovy
- comercializado em dose de
- Wegovy® 0,25 mg (0,68 mg/mL de semaglutida)
- Wegovy® 0,5 mg (1,34 mg/mL de semaglutida)
- Wegovy® 1 mg (1,34 mg/mL de semaglutida)
- Wegovy® 1,7 mg (2,27 mg/mL de semaglutida)
- Wegovy® 2,4 mg (3,2 mg/mL de semaglutida)
- Ozempic
- comercializado em dose de
- Ozempic ® 0,25/0,5 mg (1,34 mg/mL de semaglutida) → dificil de encontrar
- Ozempic ® 1 mg (1,34 mg/mL de semaglutida) → mais comum de encontrar
- Para dose de 0,25 mg: são 18 cliques
- Para dose de 0,5 mg são 36 cliques
- Para dose de 1 mg: são 72 cliques
Mecanismo de ação
- Agonista de receptor de peptídeo 1 = análagos de GLP-1 → Tem a função de reduzir glicemia de jejum e pós prandial ao estimular a insulina e reduzir a secreção de glucagom = regulação do apetite e ingestão calórica por mecanismo central.
Contraindicações
- História familiar ou pessoal de carcinoma medular de tireoide
- Pacientes com síndrome de neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (NEM 2)
- Hipersensibilidade conhecida
- Gestantes
- Mulheres que estão tentando engravidar
- Puérperas em aleitamento materno
- Pacientes em uso de semaglutida em associação à insulina ou sulfonilureia devem ter sua glicemia capilar monitorada para evitar hipoglicemia
Como prescrever
- Semana 1 a 4: Dose de 0,25 mg 1 vez por semana, por via subcutânea
- Semana 4 a 8: Dose de 0,5 mg 1 vez por semana, por via subcutânea
- Semana 9 a 12: Dose de 1 mg 1 vez por semana, por via subcutânea
- Semana 13 a 16: Dose de 1,7 mg 1 vez por semana, por via subcutânea
- Após a semana 16: Dose de 2,4 mg 1 vez por semana, por via subcutânea
Efeitos adversos
- Constipação → mais comum
- Náuseas → mais comum
- Dor abdominal
- Vômitos
- Dor de cabeça
- Cansaço
- Diarreia
- Monitore sintomas de depressão (nova ou piorada), pensamentos suicidas ou qualquer alteração incomum no humor.
- Não há correlação de aumento de casos de suicídio ou depressão, mas é recomendado orientar observação e relatar a equipe qualquer alteração.
Como manejar os efeitos adversos
- Náusea:
- Já prescreva antiemético
- Não prescreva ondansetrona pela piora da constipação
- Cansaço:
- Verifique e estimule hidratação
- Verifique dieta e estimule o consumo de proteína
- Constipação:
- Avalie ingesta hídrica, alimentar e atividade fisica
- Se persistir: avalie associar Orlistate
Suspenda em procedimentos
- Suspenda 21 dias antes de qualquer procedimento invasivo (endoscopia digestiva alta e colonoscopia) ou cirurgico
Liraglutida (Saxenda®)
- Perda de 7,2 kg em média com uso de 3 mg
- Mais de 76% dos pacientes tiveram redução de mais de 5% do peso
- Semaglutida 1 mg tem resultado na perda de peso melhor do que a Liraglutida 3 mg.
Apresentação
- Liraglutida ® 6 mg/mL - Cada embalagem contém: 3 sistemas de aplicação.
Mecanismo de ação
- Agonista do receptor de peptídeo semelhante ao glucagon (GLP-1), assim como a semaglutida, porém menos potente que semaglutida e tirzepatida. Seu mecanismo de ação é o aumento da saciedade e a redução do esvaziamento gástrico.
Contraindicações
- História familiar ou pessoal de carcinoma medular de tireoide
- Pacientes com síndrome de neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (NEM 2)
- Hipersensibilidade conhecida
- Gestantes
- Mulheres que estão tentando engravidar
- Puérperas em aleitamento materno
- Pacientes em uso de semaglutida em associação à insulina ou sulfonilureia devem ter sua glicemia capilar monitorada para evitar hipoglicemia
Atenção
- Suspenda em procedimentos cirurgicos 2 dias antes do procedimento!
Como prescrever
- Semana 1: 0,6 mg, subcutânea, uma vez por dia
- Semana 2: 1,2 mg, subcutânea, uma vez por dia
- Semana 3: 1,8 mg, subcutânea, uma vez por dia
- Semana 4: 2,4 mg, subcutânea, uma vez por dia
- Semana 5: 3 mg, subcutânea, uma vez por dia como dose de manutenção
Efeitos adversos
- Constipação → mais comum
- Náuseas → mais comum
- Dor abdominal
- Vômitos
- Dor de cabeça
- Cansaço
- Diarreia
- Monitore sintomas de depressão (nova ou piorada), pensamentos suicidas ou qualquer alteração incomum no humor.
- Não há correlação de aumento de casos de suicídio ou depressão, mas é recomendado orientar observação e relatar a equipe qualquer alteração.
Bupropiona + naltrexona (Contrave®)
- perda de peso de 6% com dose de 32 mg de naltrexona
Apresentação
- Comprimidos de Cloridrato de naltrenoxa 8 mg + cloridrato de bupropiona 90 mg
Mecanismo de ação
- Bupropriona: inibidor da recapção da nora epinefrina e dopamina
- Naltrexona: antagonista de opioide
Contraindicações
- Hipertensão não controlada
- Bulimia e anorexia
- Glaucoma
- Transtorno convulsivonou histórico de convulsões
- Uso crônico de opioides
- Uso de monoaminooxidase nos últimos 14 dias
- Interrupção abrupta de álcool, benzodiazepínico, barbitúricos ou antiepiléticos
- Gestante, tentante e puérpera
Como prescrever
- Semana 1: Naltrexona 8 mg/bupropiona 90 mg 1 cp pela manhã
- Semana 2: Naltrexona 8 mg/bupropiona 90 mg 1 cp pela manhã e 1 cp às 16 h
- Semana 3: Naltrexona 8 mg/bupropiona 90 mg 2 cps pela manhã e 1 cp às 16 h
- Semana 4: Naltrexona 8 mg/bupropiona 90 mg 2 cps pela manhã e 2 cps às 16 h → dose de manuntenção
Efeitos adversos
- Normalmente autolimitados e dose dependentes
- Insônia
- Vômitos
- Náuseas
- Vômitos
- Cefaleias
- Constipação
Monitore
- Pode haver aumentos dos índices, por isso monitore
- Frequência cardíaca
- Pressão arterial
Orlistate (Xenical®)
- Perda de 10,2% de peso em relação ao grupo placebo.
- Aliado no manejo da constipação causado pelo uso dos análagos do GLP-1
Mecanismo de ação
- Reduz a absorção de gorduras da dieta através da inibição irreversível das lipases gástricas e pancreáticas, levando a redução da hidrólise dos triglicerídeos em ácido graxo e monoglicerídeos e diminuição de 30% da absorção da gordura ingerida.
Efeitos adversos
- Esteatorreia
- Urgência para evacuar
- Flatulência com eliminação de gordura
- Diarreia
- Dor abdominal
- Redução da absorção das vitaminas lipossolúveis A, D, E, K
Como prescrever
- Orlistate 120 mg, ingerida durante ou até 1 hora após cada uma das 3 principais refeições ou na refeição com mais ingesta de gorduras.
- Prescreva polivitamínico diariamente 2 horas antes ou depois do uso do orlistate.
Contraindicação
- Má absorção crônica
- Colestase
- Cálculos de oxalato de cálcio
Sibutramina
- Mais de 77% dos pacientes perderam mais de 5 % do peso nos primeiros 6 meses de tratamento.
Mecanismo de ação
- Ação central: Inibe a recaptação de norepinefrina e serotonina na fenda sináptica e, em menor grau, inibindo a recaptação de dopamina. Seu efeito ocorre principalmente sobre a regulação da ingestão de alimentos, levando a um prolongamento da saciedade.
Contraindicações
- Gestantes, lactantes, tentantes
- DM2 + 1 fator de risco cardiovascular
- Doença arterial coronariana
- AVC prévio
- Arritmia
- Insuficiência cardíaca
- HAS não controlada (> 145/90 mmHg)
Indicação
- Custo baixo, custa menos de 100,00 mensais.
Como prescrever
- Sibutramina 10 mg por dia, pela manhã
- Após 30 dias: aumente para 15 mg.
- Assinatura de termo de responsabilidade em 3 vias
- 1 via com paciente
- 1 via no prontuário
- 1 via na farmácia
- Termo de responsabilidade do prescritor
- Receituário B2
Efeitos adversos
- Insônia
- Xerostomia
- Taquicardia
- Constipação
- Cefaleia
- Hipertensão
Monitore
- Frequencia cardíaca
- Pressão arterial
- Pode haver aumento dos índices
Bupropiona
Apresentação
- Comprimidos de Cloridrato de bupropiona 150 mg ou 300 mg
Mecanismo de ação
- Antidepressivo inibidor da recaptação da norepinefrina e dopamina
Contraindicações
- Hipertensão não controlada
- Bulimia e anorexia
- Glaucoma
- Transtorno convulsivo ou histórico de convulsões
- Uso crônico de opioides
- Uso de monoaminoxidase nos últimos 14 dias
- Interrupção abrupta de álcool, benzodiazepínico, barbitúricos ou antiepiléticos
- Gestante, tentante e puérpera
Como prescrever
- A dose inicial é de 150 mg, 1x/dia, via oral,e pode ser aumentada para até 2x/dia, com intervalo de 8 horas entre as doses. Não tomar a segunda dose após às 16h para não prejudicar o sono.
Efeitos adversos
- Normalmente autolimitados e dose dependentes
- Insônia
- Vômitos
- Náuseas
- Boca seca
- Vômitos
- Cefaleias
- Constipação
Monitore
- Pode haver aumentos dos índices, por isso monitore
- Frequência cardíaca
- Pressão arterial
Lisdexanfetamina (Venvanse®, Lyberdia®, Juneve®)
- Tem indicação em bula para tratamento de obesidade
- Ótima escolha para Transtorno de Compulsão Alimentar (de acordo com DSM-5)
Efeitos adversos
- Aumento da PA
- Aumento de FC
- Diarreia
- Diminuição do peso
- Perda de apetite
- Náusea
- Vômito
- Xerostomia
- Tontura
- Insônia e irritabilidade
- Abuso → verifique histórico de abuso
Como prescrever
- Lisdexanfetamina 30 mg uma vez ao dia pela manhã; aumentando 20 mg em intervalos semanais até atingir a dose alvo de 50 a 70 mg uma vez ao dia
- Receiturário tipo A, controlado amarelo.
Contraindicações
- Uso de IMAO nos ultimos 14 dias
- Alergia ao medicamento
- História de abuso
Topiramato
Indicação
- Transtorno de compulsão alimentar
- Associado ao uso de sibutramina
- Ganho ponderal associado a antipsicóticos
Efeitos adversos
- São dose dependentes
- Dor abdominal
- Redução do apetite
- Náusea
- Tontura
- Alteração na memória
- Parestesias em membros inferiores
- Sonolência
- Cansaço
Como prescrever
- Inicie com 25 a 50 mg diariamente e aumente em 25 a 50 mg a cada semana até 200 mg ou dose máxima tolerada dividindo em 1 ou 2 doses diárias.
Contraindicações
- Uso recente de álcool → dentro de 6 horas antes ou após o uso.
- Gestantes, lactantes ou tentantes
Fluoxetina e Sertralina
Indicação
- Transtorno de Compulsão Alimentar que não podem ou não se adaptaram as demais medicações.
- Ganho de peso associado a ansiedade ou depressão.
- Síndrome do comedor noturno: pacientes que ingerem grandes quatidades de calorias após às 18 horas
Efeitos adversos
- Constipação
- Diarreia
- Náusea
- Tontura
- Cefaleia
- Insônia
- Sonolência
Como prescrever
- Sertralina:
- Inicie setralina 25 a 50 mg, 1 vez ao dia. Aumente conforme resposta.
- Dose máxima 200 mg/dia
- Fluoxetina:
- Inicie 20 mg uma vez ao dia. Aumente conforme resposta.
- Dose máxima 80 mg/dia
Contraindicações
- Uso de IMAO, dissulfiram, pimozida
- Hipersensibilidade ao fármaco
Referências
- Como deve ser o manejo de micronutrientes em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica?
- Curso Revolução terapêutica - Novos tratamentos da obesidade - TelessaúdeRS/2025
- Manejo de obesidade no SUS
- Bulas medicamentos descritos
- BMJ
- Suspeita de Cistite ou Nefrolitíase
- Comorbidades: Uso de álcool/tabagismo:
- Medicamentos em uso:
- Subjetivo: Dor no peito desencadeada por exercício, esforço ou ansiedade, alivia com repouso e dura menos de 10 minutos. Lembre de avaliar: Nega dor muscular associada ao exercício ou durante repouso, dormência, fraqueza, ou palidez. Nega dor e edema em panturrilhas. Nega fraqueza ou dormência em face, braços, pernas, visão borrada ou reduzida, dificuldade na fala, na marcha ou na coordenação. Nega tabagismo e refere boa adesão medicamentosa. Nega efeitos adversos dos medicamentos em uso.
- Objetivo:
- Bom estado geral, lúcido, orientado e coerente, mucosas úmidas e coradas Peso: kg | Altura: m | IMC: Circunferência abdominal: cm PA: mmHg -> meta de PA < 130/90 AC: RCR, 2T, BNF Extremidades aquecidas e perfundidas, pulsos pediosos cheios e palpáveis, TEC <3 s, panturrilhas livres e sem edema.
- Cálculo de RCV: Na primeira consulta e após anual.
- A: Cardiopatia isquêmica/Doença Arterial Coronariana/Angina Estável
- P: Converso sobre modificações do estilo de vida: cessar tabagismo, dieta saudável e cardioprotetora, buscar manutenção do peso ideal, exercício físico regular (adequada para os sintomas, frequência cardíaca e pressão arterial. Em geral o exercício deve ser realizado por pelo menos 30 minutos (150 min/semana), envolvendo atividade aeróbica moderada, como caminhada rápida que não provoque angina). Oriento controle de hipertensão arterial sistêmica com meta pressórica com valor inferior a 130/90 e bom controle glicêmico em diabéticos com meta de hemoglobina glicada inferior a 7%.
Calculadoras
ECG
Atendimento de urgência Cardiopatia Isquêmica na APS
Classificação da Angina
Característica clínica
Classificação clínica
- As descrições atípicas de dor torácica reduzem a probabilidade de os sintomas serem desencadeados por isquemia miocárdica:
- Dor pleurítica: Dor aguda, tipo pontada ou em facada, provocada pelos movimentos respiratórios ou pela tosse
- Dor que pode ser localizada com a ponta de um dedo
- Dor reproduzida com o movimento ou a palpação da parede do tórax ou dos braços
- Dor constante que persiste por muitas horas
- Episódios muito breves de dor que duram poucos segundos
Fluxograma de investigação e manejo
Diagnósticos diferenciais para dor pré cordial
Tabela de diagnósticos diferenciais
- Clinicamente, a angina ainda pode ser classificada como estável e instável.
A) Angina estável: dor ou desconforto retroesternal que
- é desencadeada por exercício, esforço ou ansiedade
- alivia com repouso (é diferente de aliviar espontaneamente!)
- dura menos de 10 minutos
- A angina estável pode ser graduada, de acordo com a Sociedade Canadense Cardiovascular (CCS) em classes funcionais:
B) Angina instável: dor ou desconforto retroesternal que
- A angina instável pode ser divida em três grupos, conforme as características clínicas:
- Em repouso: Usualmente com duração maior que 20 minutos, ocorrendo há 1 semana
- De aparecimento recente: Gravidade III-IV, com início há 2 meses CCS
- Em crescendo: Angina que se apresenta mais frequente, com episódios de maior duração, ou com limiar menor
- Esses pacientes tem alta probabilidade de evento agudo em curto prazo de tempo.
- Encaminhar com urgência!
Estimativa de probabilidade de DAC
- A presença de fatores de risco para doença arterial coronariana (diabetes, tabagismo, hipertensão e dislipidemia) aumenta em 2 a 3 vezes a estimativa a cima.
- A utilidade é maior quando a probabilidade pré-teste é intermediária (16-85%)
- Pacientes com probabilidade pré-teste de 5-15%: A realização de teste diagnóstico deve ser individualizada, levando em conta a presença de fatores modificadores de risco, como fatores de risco para doença cardiovascular (história familiar, dislipidemia, diabetes, hipertensão, tabagismo), alterações eletrocardiográficas (onda Q, alterações de ST ou T) ou ecocardiográficas (disfunção de VE, alterações segmentares)
- Não é recomendada a realização de avaliação diagnóstica de rotina em pacientes com probabilidade pré-teste < 5%
- Não está indicado realizar ergometria em pacientes com probabilidade pré-teste baixa (dor não anginosa e sem fatores de risco para doença arterial coronariana) na investigação de cardiopatia isquêmica.
Diagnóstico e avaliação complementar
- O eletrocardiograma de repouso e o teste ergométrico costumam ser os exames iniciais para avaliação de pacientes com suspeita de cardiopatia isquêmica sem sinais de urgência. Objetivo de confirmar ou afastar suspeita diagnóstica em pacientes com quadro clínico duvidoso ou estratificação prognóstica e identificação de pacientes de maior risco e com potencial benefício de revascularização miocárdica.
Ecocardiograma com estresse farmacológico
- Possibilita a avaliação em tempo real da motilidade ventricular esquerda, pelo esforço físico ou farmacológico (inotrópico ou vasodilatador), permitindo a documentação da extensão e da gravidade das alterações transitórias da motilidade ventricular esquerda.
Indicação
- Está indicado a realização com estresse farmacológico na avaliação de isquemia miocárdica em indivíduos com angina típica estável que não podem realizar teste ergométrico máximo ou quando o teste ergométrico não é diagnóstico, em pacientes com bloqueio do ramo esquerdo ou alterações que impeçam adequada análise. eletrocardiográfica de isquemia. O exame requer uma adequada “janela ecocardiográfica” (ou “janela acústica”) de forma a oferecer acurácia diagnóstica satisfatória.
Teste ergométrico
- Método não invasivo utilizado com maior frequência por ser, na maioria dos casos, o exame mais acessível. Tem como objetivo a confirmação diagnóstica, determinação prognóstica e auxílio na definição de conduta terapêutica.
Indicações
- Pacientes com probabilidade intermediária ou alta de DAC, após avaliação inicial; pacientes que apresentarem modificações de sintomas. (grau B de evidência)
- Pacientes portadores de pré-excitação, depressão do segmento ST > 1 mm no ECG de repouso, ritmo de marca passo e bloqueio completo do ramo esquerdo (grau B de evidência)
- Pacientes revascularizados com sintomas sugerindo isquemia (grau C de evidência)
- Pacientes portadores de gravas comorbidades (artrites, amputações, DAOP, DPOC, reduzida capacidade funcional).
Contra-indicações
- Angina em repouso (CCS IV), infarto agudo do miocárdio nas últimas 48 horas, estenose aórtica grave sintomática, miocardite/pericardite aguda, tromboembolismo pulmonar agudo, insuficiência cardíaca descompensada, bradi ou taquiarritmias causando sintomas ou instabilidade hemodinâmica, dissecção aguda de aorta.
Limitações
- Necessidade do paciente conseguir deambular e alterações prévias no eletrocardiograma de repouso (como presença de bloqueio completo do ramo esquerdo, presença de infradesnível do segmento ST maior que 1 mm em repouso e uso de marcapassos). Nesses casos, o paciente poderá necessitar de métodos de imagem com estresse farmacológico, como cintilografia miocárdica, ecocardiografia de estresse ou ressonância cardíaca.
Interpretação do exame
- Sintomas: Presença ou não de angina durante o exame. Se presente, é importante caracterizar se foi limitante para o esforço e em que momento do teste
- Capacidade funcional: Mensurada pelo equivalente metabólico (MET - unidade de consumo de oxigênio em repouso ) e VO2 máximo (capacidade máxima do corpo de um indivíduo de transportar e metabolizar oxigênio durante um exercício)
- Eletrocardiográficas: Alterações do segmento ST, presença de bradi ou taquiarritmias
- Hemodinâmicas: Resposta pressórica e da frequência cardíaca ao exercício e recuperação
- Teste positivo para resposta isquêmica: Infradesnivelamento do segmento ST maior do que 1 mm, persistente por mais de 0,08 segundos, e a presença de dor anginosa. Este resultado deve ser relacionado com a probabilidade pré-teste individual.
- Achados do teste de esforço que sugerem isquemia miocárdica grave:
- Baixa capacidade funcional
- Isquemia que ocorre em baixa intensidade: Menor que 5 METs
- Diminuição da pressão arterial sistólica com aumento de carga
- Infradesnivelamento do segmento ST de 2 ou mais milímetros
- Supradesnivelamento do segmento ST em derivação sem onda Q
- Taquiarritmias ventriculares
- Escore de risco elevado ao teste (escore de Duke -11)
- Envolvimento de múltiplas derivações eletrocardiográficas (5 ou mais)
- Alterações do segmento ST que persistem na recuperação por 5 ou mais minutos
- O paciente que não atinge pelo menos 85% da frequencia cardíaca máxima estimada para o sexo e idade apresenta um teste denominado como “inconclusivo” para fins diagnósticos de DAC, por redução da sensibilidade do teste.
- A incidência de exames falso-positivos aumenta significativamente nos pacientes com probabilidade pré-teste baixa, nos portadores de hipertrofia de ventrículo esquerdo, nos pacientes com alterações da repolarização no ECG de repouso e em mulheres.
- Um teste normal em um indivíduo utilizando medicamentos anti-isquemia (betabloqueadores e vasodilatadores) não exclui a presença de DAC. No entanto, se o teste tiver como objetivo a avaliação prognóstica da DAC já diagnosticada, avaliação da efetividade da terapia implementada e/ou avaliação de critérios de gravidade para nortear revascularização miocárdica, o teste ergométrico deve obrigatoriamente ser realizado em uso dos medicamentos habituais do paciente.
Cintilografia de perfusão - SPECT (Tomografia computadorizada de emissão de pósitrons)
- Técnicas de sincronização eletrocardiográfica e de quantificação regional, associadas ao estudo tomográfico, permitem obter informações da perfusão miocárdica e da motilidade parietal e função global do ventrículo esquerdo, aumentando o poder diagnóstico do método.
Indicação
- O estresse físico deve ser preferencialmente o método indicado. Caso o paciente tenha um eletrocardiograma de repouso não interpretável para esforço (BRE, ritmo de marcapasso definitivo, síndrome de pré-excitação, alterações significativas de repolarização com infradesnivelamento do segmento ST > 1 mm) ou incapacidade física, o estresse farmacológico está indicado.
Contraindicação
- É importante destacar as contraindicações ao uso de dipiridamol: História de broncoespasmo grave, asma em atividade, estenose aórtica grave, cardiomiopatia hipertrófica na forma obstrutiva, mulheres grávidas ou lactantes, pacientes com bloqueio átrio-ventricular de 2º ou 3º grau e doença do nó sinusal, assim como na hipotensão arterial significativa (PAS < 90 mmHg).
Tomografia cardíaca / coronariana
- Possui duas técnicas diferentes que fornecem informações distintas: O Escore de Cálcio (EC) e a angiotomografia coronariana.
Escore de cálcio
- A quantificação da calcificação nas artérias coronárias se correlaciona com a carga total de aterosclerose. O escore de cálcio é utilizado como preditor de risco de DAC obstrutiva (estratificação de risco não-invasiva) e de eventos cardiovasculares futuros (valor prognóstico).
Angiotomografia coronariana
- Permite a avaliação das artérias coronárias de maneira não invasiva. Esse método, pelo seu alto valor preditivo negativo, possui sua maior aplicabilidade em pacientes sintomáticos de risco baixo a intermediário com objetivo de excluir DAC. Pode também ser utilizado quando há testes de isquemia prévios conflitantes, normais ou inconclusivos em pacientes com suspeita clínica mantida.
Ressonância cardíaca
Sobre o exame
- Teste com acurácia e reprodutibilidade para avaliação funcional e morfológica cardíaca, permitindo a análise das funções global e segmentar de ambos os ventrículos, assim como medir massas e volumes. A técnica do realce tardio permite identificar a presença e o padrão da fibrose, possibilitando a diferenciação etiológica das cardiomiopatias em isquêmicas e não isquêmicas. A ressonância cardíaca possui também a vantagem de não utilizar radiação ionizante e nem meio de contraste iodado.
- Para a análise da contratilidade segmentar/reserva contrátil miocárdica, geralmente se utiliza a dobutamina. Na avaliação da perfusão miocárdica, a ressonância cardíaca é realizada em repouso e sob estresse farmacológico (dipiridamol) para detecção de isquemia miocárdica. As contraindicações ao uso de dipiridamol são as mesmas citadas para a cintilografia.
- A técnica do realce tardio tem sido utilizada para detecção de infarto miocárdico agudo e crônico, delimitação de áreas peri-infarto (grey zone) e detecção de fibrose miocárdica de origem isquêmica e não isquêmica (cardiomiopatias, miocardites, valvopatias etc.).
Indicações
- Efetiva para o diagnóstico de DAC no grupo de pacientes inadequados para a avaliação pela ecocardiografia, devido à janela acústica subótima. Além de valor diagnóstico, possui também valor prognóstico ao fazer a avaliação da viabilidade miocárdica e detecção / quantificação da fibrose miocárdica. Uma outra importante indicação é a avaliação de anomalias coronarianas congênitas.
Limitações
- Presença de dispositivos ferromagnéticos não compatíveis com ressonância cardíaca (clipes cerebrais, marcapassos e cardiodesfibriladores não compatíveis, implantes cocleares e fragmentos metálicos nos olhos), doença renal com clearance de creatinina < 30 mL/min/1,73m², gravidez, claustrofobia, obesidade extrema e instabilidade clínica impossibilitam a realização do método.
Angiografia coronariana (CATE)
Indicações
- É o método mais acurado para diagnóstico de lesões coronarianas obstrutivas. Na maioria dos casos, os testes não invasivos devem ser realizados prioritariamente e o CATE solicitado quando estes exames são positivos e apresentam critérios de gravidade, ou quando o paciente está evoluindo com angina “refratária” e limitada qualidade de vida diante do sintoma anginoso.
- Assim como a angiotomografia de coronária, o CATE é uma opção diagnóstica em pacientes de alto risco para doença arterial coronária e com resultados dos testes não invasivos conflitantes, particularmente naqueles pacientes com profissões de risco populacional, como pilotos de aviões e ônibus. O CATE é a primeira opção em pacientes com angina classificada como instável, naqueles com evidência clínica de insuficiência cardíaca de causa potencialmente isquêmica, e com episódio de arritmia ventricular grave ou morte súbita ainda não investigados.
Contraindicações
- É importante destacar que o CATE não deve ser solicitado para pacientes com angina que se recusam a procedimentos invasivos, que não são candidatos a intervenção coronariana percutânea ou a cirurgia de revascularização do miocárdio (por comorbidades ou preferências pessoais), ou nos quais não se espera que a revascularização melhore o estado funcional, qualidade de vida e/ou sobrevida.
Comparação entre exames
Tratamento farmacológico
Tratamento para reduzir risco de IAM e mortalidade
1. Antiagregação plaquetária
- Se intolerância gástrica, associar omeprazol 20 mg/dia. E se persistir a intolerância ou em casos de alergia ao medicamento, clopidogrel 75 mg/dia).
2. Estatina
- Sinvastatina, atorvastatina ou rosuvastatina
- Objetivo de reduzir em 50% ou mais o nível de LDL.
- Se uso de anlodipino, reduza para sinvastatina 20 mg
- Atorvastatina e rosuvastatina podem ser usadas em qualquer horário! Sinvastatina deve ser usado à noite.
- Equivalências e potências entre as estatinas:
- Moderada potência: sinvastatina 40 mg = atorvastatina 20 mg = rosuvastatina 10 mg
- Alta potência: atorvastatina 40 a 80 mg = rosuvastatina 20 a 40 mg
- Alta potência plus: atorvastatina 40 mg + ezetimibe (baixa mais de 10% do LDL)
- Miopatia: sinvastatina > atorvastatina > rosuvastatina
3. IECA
- Enalapril 5 mg (12/12h) com progressão da dose para 10 mg (12/12h). Se não tolerado, alterar para losartana 50 mg (12/12 h).
- Se HAS, DM, DRC ou IC (Disfunção Diastólica). Reduz mortalidade e eventos isquêmicos, infarto não fatal e acidente vascular cerebral. Recomenda-se utilizar a dose máxima tolerada pelo paciente.
Tratamento para reduzir sintomas e isquemia miocárdica
1. Betabloqueadores (BB)
- Atenolol 50 mg até 100 mg/dia
- Carvedilol 6,25 mg (12/12 horas).
- Alvo FC entre 50 e 60.
- Todos têm eficácia semelhante e atuam na redução de episódios de angina, reinfarto e melhora de tolerância ao exercício.
- Não devem ser utilizados em pacientes com angina vaso-espasmódica, variante Prinzmetal, asma ou DPOC descompensados, ou efeitos adversos incontroláveis. Trocar para BBC.
- Não associar betabloqueador com diltiazem ou verapamil
2. Bloqueadores de canal de cálcio (BCC)
- Anlodipino 5 mg (até 10 mg)
- Sempre preferir o uso associado ao BB, caso não haja contraindicações ao uso de BB.
- Evite Nifedipina por evidência de aumento de mortalidade após infarto e aumento de infarto em pacientes hipertensos.
3. Nitratos
- Mononitrato de isossorbida 20 mg (12/12 h) até 40 mg (12/12 h), via sublingual, são a primeira linha de tratamento para sintomas agudos de angina.
- Não prescrever se glaucoma de ângulo fechado, uso de sildenafila, tadalafila.
Principais medicamentos, doses e efeitos adversos
Sinais de alerta e fluxos de encaminhamento
Referências:
- PACK Florianópolis 2023-2024
- Telecondutas Telessaúde RS Cardiopatia Isquêmica
- Curso de Especialização de Preceptoria em MFC Faculdade Moinhos de Vento
- Resumo Executivo da Diretriz de Doença Coronária Estável
- Linhas de cuidado Ministério da Saúde
- - Comorbidades: - HMP/Cirurgias: - Medicamentos em uso: - Alergias medicamentosas:
- S:
- Lembre de questionar: anorexia, náuseas, vômitos, pernas inquietas, prurido, mal estar geral. Uso de álcool, drogas e tabagismo. Medicamentos em uso e adesão medicamentosa. Fatores de risco para DRC: HAS, DM, DRC na família, doença renal policística.
- O: BEG, LOC, MUC PA: | Peso: | Altura: | IMC:
- AC: RR, 2T, BNF AR: MVUD sem RA Extremidades: aquecidas e perfundidas, sem edemas
- A: DRC estágio
- P: Oriento evitar alimentos industrializados com redução de proteínas, sódio (2g/dia), oriento evitar fruta carambola devido a nefrotoxicidade.
Calculadoras:
Informativo ao paciente
Diagnóstico de DRC
- Definição:
- Alteração na estrutura ou função dos rins por pelo menos 3 meses.
- Diagnóstico:
- TFG < 60 ou aumento de excreção de albumina (albuminúria/creatininúria) por pelo menos 3 meses.
- USG de vias urinárias pode indicar DRC se:
- Rins reduzidos de tamanho (menores de 9 cm) podem indicar cronicidade. Porém DM, amiloidose, HIV, doença falciforme podem causar DRC com tamanho de rins normais.
- Perda da diferenciação cortico-medular
- Lembrar que
- Creatinina sérica: Alterações de massa muscular (extremos de peso, amputados) a creatinina pode estar mascarada → Utilizar a cistatina C para estimar TFG
- Albuminúria: hematuria, menstruação, exercício, baixa ingesta proteica e infecção por causar albuminúria falso positiva.
Etiologia DRC
- DM e HAS correspondem a 60% das causas.
- Idiopáticas 15 a 20%
- Pesquisar lesão de outros órgãos alvos (retinopatia, neuropatia, cardiopatia), pois é comum na DM e HAS haver lesões em outros órgãos.
- Ultrassom de vias urinárias auxilia na etiologia
Estadiamento
Tratamento
- IECA (enalapril) ou BRA (losartana): Reduzem a progressão da DRC.
- Monitorar potássio!
- Inibidores SGLT2 (dapaglifozina)
- Se TFG > 20, DM2, ICC ou albuminúria > 200 mg/g
- Se TFG < 60 e paciente acima de 50 anos: considerar RCV elevado
- Meta de LDL até 70
- Utilizar estatina!
- Se triglicerídeos 886 → iniciar ciprofibrato
Exames iniciais
- Creatinina - TFG
- Ureia
- Albumina urinária (taxa de excreção de albumina ou relação albumina/creatinina)
- Parcial de urina
- Avaliação de RCV
- Glicose
- Colesterol total e frações
- Triglicerídeos
- Hemograma
- Avaliar doença mineral óssea:
- Cálcio
- Fósforo
- Fosfatase Alcalina
- PTH
- Vitamina D
- Avaliar distúrbios hidroeletolíticos
- Sódio
- Potássio
- Gasometria venosa para avaliação de bicarbonato
- Ultrassonografia renal é necessária para avaliar o tamanho do rim, lesões de massa, obstrução do trato urinário e, com um exame duplex, o fluxo arterial renal.
Exames de acompanhamento
- Se categoria G3a/G3b da doença:
- Rastreamento a cada 6 a 12 meses
- hemograma
- cálcio
- fósforo
- paratormônio (PTH) intacto
- creatinina/TFG
- parcial de urina
- perfil lipídico
- Se categoria G4 da doença:
- Rastreamento a cada 3 a 6 meses
- hemograma
- cálcio
- creatinina/TFG
- parcial de urina
- Rastremanento a cada 6 a 12 meses
- PTH intacto
- perfil lipídico
- Se categoria G5 da doença:
- Rastreamento de anemia com hemoglobina mensalmente, e a doença mineral óssea com cálcio e fósforo a cada 1 a 3 meses, e o PTH intacto a cada 3 a 6 meses. Perfil lipídico anual.
- Referencia: ‣
- S: Lembre de perguntar sobre sintomas de outro AVC, AIT, dor no peito ou em membros inferior, adesão medicamentosa para avaliação de risco de novo evento. Lembre de avaliar a segurança no ambiente para evitar quedas, sintomas de depressão, se tem rede de apoio, e se há sobrecarga do cuidador. Lembre de avaliar avaliar deglutição, nutrição e mobilidade.
- O: Bom estado geral, lúcido, orientado e coerente, eupneico, anictérico, mucosas úmidas e coradas. Peso: | Altura: | IMC: Circunferência abdominal: PA: -> meta de PA < 140/90 ou < 130/90 se AVC lacunar AC: RCR, 2T, BNF, sem sopros → se sopro solicite ecocardiograma Sem sopro carotídeo → se sopro solicite USG de carótidas. Sem lesões ou úlceras por pressão → se acamado. Extremidades aquecidas e perfundidas, pulsos pediosos cheios e palpáveis, TEC <3 s, panturrilhas livres e sem edema.
- A: AVCi/AVh → sem sequelas/com sequelas motoras,sensitiva,... Adequado/inadequado controle dos fatores de risco
- P: Prescrevo/mantenho AAS 100 mg no almoço e sinvastatina 40 mg à noite. Solicito perfil lipídico e glicêmico. Oriento paciente a procurar atendimento médico imediato se novos sintomas sugestivos de AVC ocorrerem. Converso sobre modificações do estilo de vida: cessar tabagismo, dieta saudável, buscar manutenção do peso ideal, exercício físico regular e adequado a funcionalidade do paciente. Oriento controle de hipertensão arterial sistêmica com meta pressórica com valor inferior a 140/90 e bom controle glicêmico em diabéticos com meta de hemoglobina glicada inferior a 7%. Contraindico anticoncepção contendo estrogênio.
Atenda com urgência
Calculadoras
Abordando tabagismo
Vacinas
- Pneumo 23-v
- 2 doses em 0 e 5 anos
- Haemophilus Influenzae tipo B
- dose única se não fez na infância
- Influenza e COVID conforme calendário
Exames anuais
- Colesterol total e HDL
- Triglicerídeos
- Glicose jejum
- Creatinina
- Demais, conforme queixas e fatores de risco/comorbidades
Atendimento da suspeita de AVC
AIT
Investigação Etiológica
- Geralmente o paciente deve sair da internação com a investigação etiológica completa da causa do AVC.
AVC isquêmico:
- A classificação de TOAST divide as etiologias em:
- Aterosclerose de grandes vasos: estenose de vasos intra ou extracranianos com estenose maior que 50%.
- Cardioembólico: oclusão de artérias cerebrais por êmbolos cardíacos.
- Oclusão de pequenas artérias (lacunas): síndrome lacunares (não existe comprometimento cortical) com lesões de até 1,5 cm de diâmetro em território de artérias perfurantes: núcleos da base, tálamo, tronco cerebral, coroa radiata e cápsula interna e externa.
- Outras etiologias: incluem vasculopatias não ateroscleróticas (Moyamoya e dissecção), trombofilias, vasculites, entre outras.
- Indeterminado: não se enquadra nas anteriores.
- Em paciente com mais de 45 anos, a investigação pode incluir:
- ECG em repouso,
- Ecocardiograma,
- Ecodoppler de carótidas e
- Rastreio para diabetes e dislipidemia.
- Individualize a investigação se AVC Isquêmico em pacientes jovens, idade inferior a 45 anos, ou pacientes mais velhos (45 anos ou mais), sem fatores de risco e investigação inicial negativa. Discuta o caso!
AVC hemorrágico:
- Hemorragia subaracnoide: geralmente por ruptura de aneurisma intracraniano, todos os pacientes devem ser investigados precocemente, ainda na internação, e preferencialmente nas primeiras 24 horas de início dos sintomas, com estudo de vasos intracranianos, como angiotomografia e arteriografia. A intervenção precoce, nesses casos, está associada a um melhor prognóstico.
- Hemorragia intracerebral: a principal causa é a hipertensão arterial e a investigação deve ser orientada pela localização e aspecto da lesão no exame de imagem. Localizações características de hemorragia por hipertensão podem não necessitar de investigação adicional (núcleos da base e regiões subcorticais adjacentes, profundidade do cerebelo e parte central da ponte). Em casos duvidosos, pode haver a suspeita de neoplasia ou malformação de vasos. Nesses casos, o estudo de vasos e a ressonância magnética estão indicados.
Reabilitação/Acompanhamento
- Abordagem ampliada multiprofissional
- Educação em saúde, deve-se ressaltar os sinais de alerta do AVC, enfatizando buscar atendimento nos primeiros sintomas e assim possibilitar o tratamento em tempo oportuno.
- A reabilitação deve começar o mais precoce possível, assim que o paciente tiver condições clínicas e preferencialmente já na internação. No domicílio, o paciente e sua família precisam ser educados para a adaptação às novas limitações e manter o máximo de funcionalidade. A mobilidade do membro parético deve ser estimulada com movimentos repetitivos e nas atividades de vida diária.
- Quando possível, fisioterapia motora precoce deve ser providenciada. Outras questões a serem abordadas são disfagia, quedas, incontinência urinária, hábito intestinal, depressão e lesões de pele.
- Para evitar quedas, deve-se evitar medicações psicotrópicas, corrigir déficits visuais e preparar o ambiente doméstico (evitar tapetes e objetos pelo solo, disponibilizar barras de segurança para utilizar o vaso sanitário ou tomar banho).
- A incontinência urinária é uma complicação possível do AVC e um sinal de mau prognóstico (é um dos principais preditores de sequelas motoras moderadas a graves e de mortalidade). A urodinâmica é geralmente indicada nesses casos, pois a história e o exame físico são insuficientes para determinar o diagnóstico das alterações do trato urinário inferior em pacientes com doença neurológica, mesmo nos pacientes que conseguem se comunicar adequadamente. O achado urodinâmico mais frequente em pacientes com AVC e incontinência urinária é hiperreflexia do detrusor (contrações involuntárias da bexiga). Infecção urinária também é um problema frequente (11 a 15% dos pacientes) pós AVC. Deve-se evitar o uso de cateterismo de demora pelo risco aumentado de infecção urinária recorrente.
Prevenção secundária no AVC
Antiagregação plaquetária
- Todo paciente com história de AVC isquêmico deve receber AAS 100 mg/dia ou clopidogrel 75 mg/dia, exceto em caso de anticoagulação.
- A dupla antiagregação plaquetária com AAS e clopidogrel no AVC aumenta o risco de sangramento.
- Dupla antiagregação indicado somente por curto período (e após manter somente com 1 antiagregante) e se:
- estenose intracraniana sintomática, por 90 dias;
- stent carotídeo, por 4-6 semanas.
- AIT ou AVC menor (NIH até 3). Diretriz recente da American Heart Association considera para esta situação a dupla antiagregação por 21 dias, seguido após pelo uso de clopidogrel por 90 dias.
Estatinas:
- Administrar estatina independente da colesterol LDL basal para pacientes com AIT ou AVC isquêmico de origem aterosclerótica.
- Recomenda-se sinvastatina (40 mg) ou atorvastatina (80 mg).
- Se paciente utiliza anlodipino, considere prescrever sinvastatina 20 mg devido a interação medicamentosa e aumento de risco de radbomiólise.
Controle de doença de base e fatores de risco:
- Controle da hipertensão arterial sistêmica: O alvo pressórico a ser atingido é menor do que 140/90 mmHg (no AVC lacunar o alvo sistólico é 130 mmHg). A primeira escolha de antihipertensivo pós-AVC é diurético ou a combinação de diurético e inibidor da ECA.
- Controle do diabetes: Alvo de hemoglobina glicosilada em torno de 7%, porém é importante evitar hipoglicemias.
- Cessar tabagismo
- Realizar exercício físico, se possível, de moderado a intenso, 3 a 4 vezes por semana durante 40 minutos de atividade.
Terapia na Fibrilação Atrial
- Anticoagulação com varfarina visando INR entre 2 e 3.
- Pacientes com contraindicação social ou dificuldade em aderir ao controle do INR prescrever novos anticoagulantes: o dabigatram: 110 ou 150 mg, duas vezes ao dia; ou rivaroxabam: 20 mg, 1 vez ao dia, o apixaban: 5 mg, 2 vezes ao dia (utilizar 2,5 mg 2 vezes ao dia se paciente com idade ≥ 80 anos, peso ≤ 60 kg ou creatinina ≥ 1,5 mg/dL).
Estenose carotídea
- Se sintomática e em território arterial ipsilateral:
- Estenose carotídea maior ou igual a 70%: endarterectomia em todos os pacientes, em até seis meses, de preferência nas primeiras duas semanas do evento;
- Estenose carotídea entre 50% e 69%: indicação deve ser individualizada avaliando idade maior que 75 anos; sexo masculino; comorbidades; gravidade dos sintomas.
- Estenose menor que 50%: tratamento clínico de fatores de risco.
- Se assintomática:
- Estenose entre 70% e 99%: benefício de endarterectomia menor que casos sintomaticos, mas deve ser avaliado a possibilidade de endarterectomia.
- Estenose abaixo de 70%: tratamento clínico de fatores de risco.
- Não está indicado realizar ecografia de carótidas de rotina como maneira de rastreamento.
- Comorbidades: Medicamentos em uso: Alergias medicamentosas:
- Subjetivo:
- HMP:
- HGO:
- HF:
- Rastreamentos: Preventivo: Mamografia: Colonoscopi/PSOF: Densitometria:
- Objetivo:
- Peso: Bom estado geral, mucosas úmidas e coradas, lúcido, orientado em tempo e espaço, coerente, eupneico, acianótico, anictérico. PA: mmHg | Sat O2: % | Tax: C | FC: bpm | FR: mrpm Ausculta respiratória: murmúrio vesicular uniformemente distribuído sem ruídos adventícios. Ausculta cardíaca: ritmo regular, 2 tempos, bulhas normofonéticas, não ausculto sopros Abdome: ruídos hidroaéreos presentes, plano/globoso, indolor/doloroso à palpação profunda, sem dor à descompressão. Extremidades aquecidas, perfundidas, TEC < 3s, sem edema em MMII, panturrilhas livres.
- Exames complementares:
- Avaliação: Anemia microcítica / normocítica / macrocítica [a esclarecer/ferropênica/def de b12/doença crônica/doença renal crônica]
- Plano:
Calculadoras
- Cálculo Sulfato Ferroso Pediátrico
- Cálculo Noripurum
Materiais para fornecer ao paciente
Prescrição
Modelo de receita suplementação de ferro VIA ORAL
Modelo de receita suplementação de ferro VIA EV
Modelo de receita suplementação de vitamina B12
Anamnese geral
Sinais e sintomas
Exame físico geral
Diagnóstico
Investigação de anemia de acordo com o VCM
Investigação anemia normocítica (VCM 80 a 100)
Investigação anemia macrocítica (VCM > 100)
Investigação anemia microcítica (VCM <80)
Manejo da anemia
Anemia por deficiência de ferro
Anemia por deficiência de vitamina B12
Anemia por deficiência de ácido fólico
Causas
- Principal: ingestão inadequada, principalmente em idosos e alcoolistas.
- Gestação
- Aleitamento
- Má absorção (doença celíaca, doença inflamatória intestinal, infecção pelo HIV)
- Uso de fármacos (fenitoína, fenobarbital, metotrexato, pirimetamina, trimetoprima, anticoncepcionais orais).
Seguimento
- Hemograma completo entre o 10º e 14º dia de tratamento para documentar a resposta e, na 8ª semana, para confirmar o retorno à normalidade.
- O monitoramento laboratorial a longo prazo não é necessário, a menos que a causa para a deficiência persista.
Profilaxia
- Em gestantes: De acordo com o BMJ
- Risco baixo: sem históra pessoal ou familiar de defeito do tubo neural fetal ou anomalias congênitas relacionadas ao folato.
- Ácido fólico 0,4 mg 1 vez ao dia 3 meses antes da gestação até 6 semanas pós parto ou até o final da lactação.
- Risco médio: história familiar de defeito do tubo neural fetal; história pessoal da paciente ou do parceiro de anomalia congênita relacionada ao folato; história pessoal de diabetes; medicação teratogênica ou má absorção da paciente.
- Ácido fólico 01 mg 1 vez ao dia 3 meses antes da gestação e até 12 semanas de gestação. Após manter 0.4 a 1 mg até 6 semanas pós parto ou até o final da lactação.
- Risco alto: história pessoal de defeito do tubo neural fetal da paciente ou do seu parceiro do sexo masculino; filho anterior com defeito no tubo neural.
- Ácido fólico 4 a 5 mg 1 vez ao dia 3 meses antes da gestação até 12 semanas de gestação. Após manter 0.4 a 1 mg até 6 semanas pós parto ou até o final da lactação.
- Em gestantes que fazem uso de anticonvulsivantes: a dose recomendada é de 4 a 5 mg/dia, pelo menos 3 meses antes da concepção e mantida por toda a gestação.
- Pacientes com risco de deficiência de ácido fólico, como aqueles com anemias hemolíticas crônicas ou que realizam hemodiálise: dose de 5 mg/semana a 5 mg/dia, a depender do grau de hemólise e da ingestão na dieta.
Diagnóstico
- Solicite
Esfregaço de sangue periférico
Hemograma
Reticulócitos
Ácido fólico
Vitamina B12
- Considere solicitar
Folato eritrocitário
LDH
Bilirrubina sérica não conjugada
- elevado
- sinal de eritropoiese inefetiva, presente em uma anemia avançada. Não é útil para diagnosticar nem descartar deficiência de folato
Painel do ferro sérico
- elevado
- sinal de eritropoiese inefetiva, presente em uma anemia avançada. Não é útil para diagnosticar nem descartar deficiência de folato
Ácido metilmalônico
- Normal
- Níveis aumentam na def de b12, mas são normais na def de folato.
Homocisteína
- elevada
- útil em casos de níveis limítrofes do folato, suspeita de estados de deficiência combinados, e pacientes com deficiência de folato com folato sério normal. Exame caro.
Tratamento
- Se ingestão inadequada
- Deve-se estimular o consumo de frutas e vegetais, principalmente cítricos e folhas verdes.
- Iniciar reposição de ácido fólico 5 mg/dia por 4 meses, para repor as reservas.
- Se etiologia irreversível (má absorção, fármacos)
- Iniciar reposição de ácido fólico 5 mg/dia indefinidamente.
- Gestante
- Iniciar reposição de ácido fólico 5 mg/dia até o final da gestação.
- ⚠️ IMPORTANTE!
- Caso exista deficiência concomitante de vitamina B12, é importante iniciar a reposição de vitamina B12 antes da suplementação de ácido fólico, para evitar precipitação da degeneração combinada subaguda da medula espinal.
- Se a dosagem de vitamina B12 não estiver disponível em um paciente com deficiência de ácido fólico, há indicação de iniciar reposição empírica de vitamina B12.
Prescrição
- USO ORAL: Uso contínuo
- Ácido fólico 5 mg ……………………… 30 comprimidos
- Tomar 1 cp por dia, todos os dias até 6 semanas após o fim da gestação
- OU
- Ácido Fólico 0,2 mg/ml ………………. 1 frasco
- Tomar 40 gotas por dia até 6 semanas após o fim da gestação
Anemia por doença crônica
Diagnóstico
Primeiros exames a serem solicitados
Hemograma completo
- O grau de anemia normalmente é de leve a moderado
- De acordo com a OMS:
- Hb < 13 g/dL em homens
- Hb < 12 g/dL em mulheres não gestantes e
- Hb < 11 g/dL em mulheres gestantes
- VCM normal ou baixo
- CHCM é normal ou baixo
Leucócitos e diferencial
- a contagemm pode estar elevada
- Infecção associada ou outro estímulos na anemia de doença cronica podem causar o aumento de contagem leucocitária, contagem absoluta de neutrófilos e/ou contagem absoluta de macrófagos.
Plaquetas
- pode estar elevada
- Pode haver aumento leve a moderado de plaquetas decorrente de infecção ou inflamação subjacente.
Esfregaço de sangue periférico
- Eritrócitos microcíticos, hipocrômicos. Os leucócitos e plaquetas geralmente têm aparência normal.
Reticulócitos
- Determina o número de eritrócitos jovens que estão sendo produzidos e liberados pela medula óssea.
- Contagem baixa na anemia por doença crônica → indica subprodução pela medula
Perfil de ferro
- Ferritina sérica
- aumentada
- pouco útil quando as duas doenças coexistem
- Capacidade total de ligação de ferro (TIBC)
- normal ou reduzida
- se estiver aumentada é sugestiva de anemia ferropriva
- Saturação de transferrina
- reduzida
- tipicamente enntre 5 a 15% na anemia por doença crônica
- Ferro sérico
- baixo
- menos útil
Creatinina
- Para descartar anemia por doença renal crônica
Exames a serem considerados
Proteína C reativa
- elevada
- ajuda a confirmar a presença de inflamação e dá suporte ao diagnóstico de anemia de doença crônica, se a causa de anemia for incerta
Velocidade de hemossedimentação
- elevado
- ajuda a confirmar a presença de inflamação e dá suporte ao diagnóstico de anemia de doença crônica, se a causa de anemia for incerta
Vitamina B12
- útil para descartar def de b12
Folato sérico
- útil para descartar def de folato
Testes de função tireoidiana
- útil para descartar hipo ou hipertireoidismo que pode causar anemia
Teste de função hepática
- útil para descartar doença hepática como causa base da anemia
Bilirrubina direta e indireta
- normalmente com resultado normal
- últil para descartar hemólise como causa da anemia
Lactato desidrogenase (LDH)
- geralmente normal
- útil para descartar hemólise ou outro transtorno da medula óssea, se LDH elevado
Eletroforese de hemoglobina
- geralmente normal
- usada para descartar traço de talassemia beta.
Tratamento
- Priorize o manejo da doença de base e a correção de outras causas que possam estar contribuindo para a anemia.
- Os alvos terapêuticos não devem ser a normalização dos valores de hemoglobina, mas sim o controle dos sinais e dos sintomas da síndrome anêmica.
- O nível de anemia se correlaciona com a atividade da doença subjacente. O tratamento do distúrbio subjacente geralmente melhora ou elimina a anemia.
- Em algumas situações, como em indivíduos com câncer, a anemia é uma das principais causas de fadiga e o tratamento deve focar na correção de causas reversíveis, como deficiência de ferro, vitamina B12 e/ou ácido fólico.
- Pacientes com anemia de doença crônica leve a moderada que não podem ser tratados ou que não apresentam resposta clínica à terapia, apesar da correção de ferro, podem ser tratados com a simples observação.
- O tratamento da anemia secundária à inflamação ou doença crônica em geral é desnecessário se o paciente é assintomático.
- Em pacientes com doenças inflamatórias crônicas, os indicadores de deficiência de ferro associada incluem: ferritina < 100 ng/mL e/ou IST < 20%. Quando há ferropenia concomitante, é importante observar que a resposta à reposição de ferro pode não ser tão robusta até que a causa subjacente da inflamação/doença crônica seja estabilizada.
- Não há indicação de prescrição de ferro em pacientes com anemia secundária à inflamação/doença crônica sem sinais de ferropenia.
- Já pacientes com anemia e sem causa secundária identificada devem ser encaminhados para avaliação e manejo com especialista focal.
Anemia por doença renal crônica
- A anemia na doença renal crônica (DRC) é frequente e está associada a um aumento de mortalidade e de hospitalizações.
- Ocorre devido a falta de eritropoetina à medida que a TFG diminui. Normalmente na categoria G3a/G3b da DRC.
- Se o paciente com doença renal crônica apresentar anemia, a causa deve ser investigada e a avaliação laboratorial deve incluir reticulócitos, IST, ferritina, vitamina B12 e ácido fólico.
- Devido à condição inflamatória dos pacientes com DRC, os valores de referência para IST e ferritina são particulares nessa população. Há indicação de suplementação de ferro nos seguintes casos de anemia:
- Índice de saturação de transferrina ≤ 20% e/ou ferritina < 100 ng/mL: todos devem receber suplementação, pois esses pacientes provavelmente terão depleção dos estoques de ferro;
- Indice de saturação de transferrina entre 20% e 30% e ferritina entre 100 e 500 ng/mL: deve- se considerar a suplementação em muitos desses pacientes, pois, embora tenham estoques de ferro adequados, muitos irão responder à suplementação.
Tratamento
- A reposição com sais de ferro por via oral é a primeira linha de tratamento em pacientes que não estão em diálise, na mesma dose e posologia de pessoas sem DRC.
- Não se deve suplementar ferro se a ferritina estiver acima de 800 ng/mL.
Seguimento
- A suplementação deve ser monitorada com hemograma, ferritina e índice de saturação de transferrina a cada 3 meses, até atingir valor de hemoglobina entre 10 e 12 g/dL e um ou mais dos seguintes:
- ferritina maior que 200 e menor que 500 ng/mL e/ou
- índice de saturação de transferrina maior que 30%.
- Se houver anemia sem indicação de tratamento:
- Se eTFG ≥ 45 mL/min/1,73m2 →
- Monitore com hemograma, IST e ferritina SEMESTRAL
- Se eTFG < 45 mL/min/1,73m2 →
- Monitore com hemograma, IST e ferritina TRIMESTRAL
- Em pacientes sem anemia:
- Se eTFG ≥ 45 mL/min/1,73m2 monitore com hemograma anual
- Se eTFG < 45 mL/min/1,73m2 monitore com hemograma semestral
Seguimento com nefro
- Se eTFG < 45 mL/min/1,73m2 e anemia refratária à reposição de ferro, após excluídas outras etiologias, encaminhe para Nefrologia, para avaliar o início de agentes estimulantes da eritropoiese.
Encaminhamento
Encaminhe para urgência/emergência
- Anemia sintomática (dispneia, taquicardia, hipotensão) e/ou instabilidade hemodinâmica
- Doença falciforme com crise álgica ou outros sinais de gravidade (febre alta, priapismo, dispneia, dor torácica, dor abdominal de difícil manejo, alterações neurológicas agudas e diminuição abrupta da taxa hemoglobínica > 2 g/dL)
- Presença de citopenias graves concomitantes:
- neutrófilos < 500 células/mm3 e/ou
- plaquetas < 50.000 células/mm3
Conteúdo mínimo do encaminhamento
- Sinais e sintomas;
- Resultado de hemograma completo (descrever hematoscopia se presente) e número de plaquetas, com data;
- Se suspeita ou diagnóstico de hemoglobinopatias, descreva resultado de eletroforese de hemoglobina;
- Resultado de exames complementares realizados na investigação de anemia, conforme VCM;
- Tratamento prévio e atual para anemia (medicamento utilizado com dose, posologia e tempo de uso);
- Presença de comorbidades (como doença renal crônica, hepatopatias, HIV, hepatite C) que cursem com citopenias (sim ou não). Se sim, descreva;
Encaminhe para hematologista
- Anemia por causa desconhecida após investigação inconclusiva na APS.
- Crianças sem resposta ao tratamento clínico otimizado instituído na APS.
- Suspeita ou diagnóstico de anemia falciforme ou de outras hemoglobinopatias
- não há indicação de referência ao serviço especializado para pessoas com traço falciforme, ou com traço talassêmico alfa, ou com talassemia beta menor (traço talassêmico beta).
- Suspeita ou diagnóstico de anemias hemolíticas
Encaminhe ao gastroenterologista
- Pacientes com anemia por deficiência de ferro sem causa definida, sem outros sinais e sintomas que orientem a investigação inicial, quando a solicitação de endoscopia ou colonoscopia não for possível na APS.
Encaminhe ao nefrologista
- Pacientes com doença renal crônica e eTFG < 45 mL/min/1,73m2 (DRC estágio 3b, 4 e 5) com anemia ferropriva refratária e não atribuível a outra etiologia.
Referências
- Telecondutas Telessaúde Anemia
- Protocolo Encaminhamento Ministério da Saúde Hematologia
- Protocolo Encaminhamento Telessaúde Hematologia
- Como suplementar vitamina B12
- BMJ → Anemia ferropriva, deficiência de B12, anemia por doença crônica,
Registro SOAP
- Comorbidades:
- Medicamentos de uso contínuo
- Subjetivo: Início, duração, fatores de melhora/piora, intensidade: Sintomas associados (tosse, expectoração, sibilos, fadiga): Hábitos (tabagismo ativo/passivo, exposição ocupacional): Adesão ao tratamento e uso correto do inalador: Internações por exacerbações: Vacinação atualizada: Grau de limitação nas atividades diárias:
- Objetivo: Bom estado geral, lúcido, orientado e coerente, mucosas úmidas e coradas Eupneico/Taquipneico, acianótico, sem/com uso de musculatura acessória Sat O2: % | FR: mrpm | Tax: C | PA: mmHg AC: RR, 2T, BNF AR: MV+ sem RA ou com sibilos inspiratórios/expiratórios difusos/roncos. Tórax simétrico, expansibilidade preservada/Tórax em tonel/Murmúrio vesicular reduzido bilateralmente, tempo expiratório prolongado Extremidades aquecidas e perfundidas, TEC < 3s
- Avaliação:
- Diagnóstico: DPOC
- Estadiamento (ex.: GOLD 2)
- Situação atual: estável, em exacerbação/controle insatisfatório
- Plano: Ajuste do tratamento farmacológico Orientação de uso correto do inalador Incentivo à cessação do tabagismo Atualizar vacinas Educação em saúde (evitar poluentes, reconhecer sinais de piora) Retorno programado
CID e CIAP2
- J44.0 – DPOC com infecção aguda das vias respiratórias inferiores
- J44.1 – DPOC com exacerbação aguda, não especificada
- J44.8 – Outras formas especificadas de DPOC
- R95 – Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
Informativos para pacientes
Receituários
Ferramentas úteis
Materiais úteis
Conceitos
- Síndrome crônica e progressiva em que há obstrução difusa das vias aéreas inferiores (traqueia, brônquios , bronquíolos e alvéolos pulmonares).
- Decorre de processos inflamatórios crônicos, secundários, na maioria das vezes, da inalação repetida de partículas tóxicas.
Etiologias
- Tabaco, pricipalmente pacientes com carga tabágica de 20 maços-ano.
- Exposição ocupacional (poeira, químicos)
- Exposição a poluição doméstica (fumaça de lenha, carvão)
- Deficiência genética de alfa-1-antitripsina
Diagnóstico
- Sintomas respiratórios crônicos com limitação das atividades diárias: ➢ Dispneia crônica e progressiva ➢ Tosse ➢ Expectoração
- História de exposição a agente conhecidamente nocivo/tóxico
- Espirometria com Distúrbio Ventilatório Obstrutivo ➢ VEF1/CVF (Índice de Tiffeneau) < 70% do previsto após a prova broncodilatadora confirma o diagnóstico de DPOC.
Leitura e interpretação da espirometria
Instruções para o exame
- Suspender a maioria dos broncodilatadores antes do teste, se o exame estiver sendo realizado para diagnosticar um distúrbio pulmonar subjacente ou se a resposta do broncodilatador for ser avaliada. Isso inclui beta agonistas de ação curta (4 a 6 horas), antagonistas muscarínicos de ação curta (12 horas), agonistas beta de ação prolongada (24 horas) e antagonistas muscarínicos de ação prolongada (36 a 48 horas).
- Corticosteroides inalados podem ser continuados. Outros medicamentos controladores podem ser usados.
- Os pacientes não devem fumar por 1 hora antes do teste.
Interpretação da espirometria
Fluxograma de manejo
Exames complementares
- São úteis para avaliar o estado do paciente, além de monitorar possíveis complicações e diagnósticos diferenciais:
Espirometria
- O exame estabelece o VEF1 e a CVF. A razão desses dois valores indica se há obstrução do fluxo aéreo. A gravidade da DPOC é classificada com base no VEF1 do paciente e no percentual do seu VEF1 predito. Nos casos em que há dificuldade para medir a CVF, pode-se usar o VEF6 (volume expiratório forçado em 6 segundos).
- A espirometria deve ser realizada após administrar uma dose adequada de, pelo menos, um broncodilatador de curta ação por via inalatória para minimizar a variabilidade.
Hemograma, sódio, potássio e creatinina
- De forma geral, espera-se os seguintes exames laboratoriais: ➢ Hemograma evidenciando Policitemia (hematócrito > 55%)
Gasometria arterial
- Solicite para pacientes que estão agudamente doentes, sobretudo se tiverem uma leitura anormal da oximetria de pulso. Também deve ser realizada nos pacientes estáveis com VEF1 <35% do predito ou com sinais clínicos sugestivos de insuficiência respiratória ou saturação de oxigênio no sangue arterial periférico ≤92%.
- Hipercapnia, hipóxia e acidose respiratória são sinais de insuficiência respiratória iminente e possível necessidade de intubação.
- Gasometria típica de um DPOC compensado: pH NORMAL + ↑ pCO2+ ↑ BICARBONATO + BE POSITIVO
Raio-X de tórax
- Raramente diagnóstica, mas útil na exclusão de outras patologias e na avaliação da presença de comorbidades significativas (por exemplo, fibrose pulmonar, cardiomegalia). Pode-se verificar o aumento da proporção anteroposterior, do diafragma achatado, do aumento dos espaços intercostais e de pulmões hipertransparentes.
Tomografia do tórax
- Oferece uma melhor visualização que a radiografia torácica para o tipo e a distribuição dos danos no tecido pulmonar e formação de bolhas.
ECG - eletrocardiograma
- Os fatores de risco para DPOC são semelhantes aos para cardiopatia isquêmica, de forma que a comorbidade é comum. A insuficiência cardíaca do lado direito pode se desenvolver na DPOC de longa duração (cor pulmonale).
- Busque sinais de hipertrofia, ventricular direita, arritmia, isquemia
Dosagem de alfa-1-antitripsina
- Solicitar para pacientes jovens (< 45anos) com história de hepatopatia associada ou em pacientes com enfisema sem histórico de tabagismo. Deve ser normal nos pacientes com DPOC relacionada ao tabagismo
Tratamento
Terapia não farmacológica
- Cessar o tabagismo
- Vacinas - É fundamental que todos os pacientes se vacinem, uma vez que o principal fator descompensador é a Infecção Pulmonar:
- Anual contra influenza;
- SARS-CoV-2 (COVID-19) com base nas recomendações atualizadas da OMS e do CDC
- Contra o vírus sincicial respiratório (VSR) para indivíduos com idade ≥ 60 anos e/ou com doença cardíaca ou pulmonar crônica
- dTPA, para aqueles não vacinados na infância ou adolescência;
- Herpes zoster (se mais de 50 anos);
- Pneumococo
- Reabilitação pulmonar
- Programas de Reabilitação Pulmonar - baseados em Fisioterapia Respiratória - estão indicados para os pacientes dos grupos B e E
- É capaz de reduzir morbimortalidade
- Oxigenoterapia domiciliar: capaz de reduzir a mortalidade.
- Indicação: se PaO2 ≤ 55 mmHg ou SatO2 ≤ 88%, ou ainda se PaO2 entre 55 e 60 mmHg associada a policitemia (HT > 55%) ou cor pulmonale
- Oxigenioterapia quando indicada é em baixo fluxo 1 - 3 L/min - 15 horas/dia. Melhora qualidade de vida e sobrevida.
- Objetivo: PaO2 ≥ 60 mmHg e SatO2 ≥ 90%
Terapia farmacológica
Técnica inalatória por dispositivo
Opções de tratamento
- β2-agonista de curta duração (SABA): ➢ Salbutamol (aerolin) 100 mcg/dose - 1 - 2 puffs via oral com espaçador de 4/4 horas.
- β2-agonista de longa duração (LABA): ➢ Formoterol 12 mcg - inalação de 1 - 2 cápsulas via oral 2 vezes ao dia. ➢ Salmeterol 25 mcg/dose - 2 puffs via oral 2 vezes ao dia
- Anticolinérgico de curta duração (SAMA): ➢ Ipratróprio (atrovent) gotas 0,25 mg/ml - 20 - 40 gotas em 10 ml de Soro Fisiológico 0,9% - inalar em nebulizador de 4/4 horas.
- Anticolinérgico de longa duração (LAMA): ➢ Tiatrópio 2,5 mcg/dose - 2 puffs via oral 1 vez ao dia.
- Corticoide inalatório (ICS): ➢ Budesonida (Apresentação: aerossol 50 mcg/dose e 200 mcg/dose). Posologia inicial: inalação de 200 mcg via oral 2 vezes ao dia - (dose baixa: 200 - 400 mcg/dia - dose intermediária 400 - 800 mcg/dia - dose alta > 800 mcg/dia). ➢ Fluticasona (Apresentação: aerossol 50 mcg/dose e 250 mcg/dose). Posologia inicial: inalação de 50 mcg via oral 2 vezes ao dia - (dose baixa: 100 - 250 mcg/dia - dose intermediária 250-500 mcg/dia - dose alta > 500 mcg/dia).
- Corticoide sistêmico: ➢Prednisona - 20 mg a cada 12 horas.
- Inibidor da Fosfodiesterase-4: ➢Rofluminaste 500mcg 1 comprimido 1 vez ao dia.
- Antibióticos: ➢ Levofloxacino 500 mg - 1 vez ao dia por 5 - 7 dias. ➢ Amoxicilina + clavulanato 500 mg +125 mg - 1 comprimido a cada 8 horas por 5 - 7 dias.
Terapia escalonada de acordo com o Gold
- Broncodilatadores de resgate de ação curta devem ser prescritos para todos os pacientes, para alívio imediato dos sintomas.
GOLD A
- São pacientes minimamente sintomáticos, com baixo risco para exacerbações futuras, usa-se broncodilatadores: ➢ LABA OU LAMA OU SABA OU SAMA
GOLD B
- São mais sintomáticos que os pacientes do grupo A, porém ainda com baixo risco para exacerbações futuras: ➢ LAMA + LABA
GOLD E
- São pacientes com alto risco de exacerbações
- ➢ LAMA + LABA, caso haja eosinofilia > 300 cel/mm³, associar o corticoide inalatório (CI), ou seja, fazer a terapia tripla, para reduzir exacerbações.
- Se os eosinófilos maiores ou iguais que 300 cel/mm3, adicionar CI
- Se eosinófilos entre 100 a 300 cel/mm3, considerar CI.
- Não usar CI caso eosinófilos abaixo de 100 cel/mm3.
- ➢ Atenção, se o paciente for do Grupo E, mas erroneamente estiver usando um LABA + ICS, avaliar a conduta conforme os sintomas:
- 1- Se o paciente estiver bem controlado: Manter as medicações.
- 2- Se o paciente estiver mal controlado por exacerbações, analisar os eosinófilos:
- Eosinófilos > 100 cel/mm3 → Acrescentar LAMA.
- Eosinófilos < 100 cel/mm3 → substituir para LABA + LAMA.
- 3- Se o paciente estiver mal controlado por sintomas: Mudar para LABA + LAMA ou para LABA+LAMA+CI se houve boa resposta prévia ao CI.
- ➢ Caso o paciente esteja com terapia tripla, se indicada, e ainda com exacerbações, considerar: 1 – Roflumilast (inibidor de fosfodiesterase 4): VEF1<50% do predito, bronquite crônica, especialmente se o paciente foi internado por exacerbação nos últimos 12 meses. 2 – Macrolídeo (azitromicina 500 mg em dias alternados ou 250 mg/dia, contínuo): principalmente não tabagistas e enfisematosos.
Exacerbação Aguda da DPOC
Definição conforme GOLD 2025
- Trata-se de um evento agudo, com duração inferior a 14 dias, no qual ocorre deterioração da dispneia e/ou tosse produtiva. Frequentemente há taquipneia e taquicardia associadas, além de resposta inflamatória tanto local quanto sistêmica. Os principais desencadeadores incluem processos infecciosos, exposição a poluentes e outros agentes irritantes.
- A exacerbação representa uma descompensação do quadro basal do paciente com DPOC, caracterizada por agravamento sintomático que frequentemente demanda atendimento de urgência.
Etiologia
- Causas infecciosas (70-80% dos casos):
- Os agentes virais respondem por aproximadamente dois terços dessas infecções, destacando-se rinovírus, influenza e adenovírus.
- No terço restante, as bactérias assumem protagonismo, sendo Haemophilus influenzae o patógeno mais frequente (metade dos casos bacterianos), seguido por Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis e Pseudomonas aeruginosa.
- Causas não infecciosas (20-30% dos casos):
- Incluem eventos cardiovasculares como infarto agudo do miocárdio e fibrilação atrial, tromboembolismo pulmonar, pneumotórax e exposição ambiental a material particulado.
Diagnóstico diferencial
- Pneumonia, insuficiência cardíaca descompensada e embolia pulmonar.
Critérios diagnósticos
- O diagnóstico é clínico!
- Três parâmetros clínicos fundamentam o diagnóstico:
- Agravamento da dispneia
- Elevação do volume de expectoração
- Alteração do aspecto do escarro (purulência)
Referências
- BEST PRACTICE. Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). [S.l.]: BMJ Publishing Group, [s.d.]. Disponível em:https://bestpractice.bmj.com/topics/pt-br/7.
- GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE (GOLD). Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD: 2025 Report. [S. l.], 2025. Disponível em: https://goldcopd.org/2025-gold-report/.
- UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL. TelessaúdeRS. Teleconduta: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS, 2023. Disponível em: https://telessauders.ufrgs.br/condutas/teleconduta-de-dpoc.
- # Asma - Espirometria em
- Em uso de
- S:
- O: Bom estado geral, lúcido, orientado e coerente, mucosas úmidas e coradas Eupneico/Taquipneico, acianótico, sem/com uso de musculatura acessória Sat O2: % | FR: mrpm | Tax: C | PA: mmHg AC: RR, 2T, BNF AR: MVUD sem RA ou com sibilos inspiratórios/expiratórios difusos Extremidades aquecidas e perfundidas, TEC < 3s
- Questionário ACQ-5: Asma bem controlada/Asma parcialmente controlada/ Asma não controlada OU
- A:
- Asma bem controlada/Asma parcialmente controlada/ Asma não controlada - Técnica inalatória adequada/inadequada - Controle de desencadeastes adequado/inadequado
- P:
- Prescrevo CI + SABA/LABA se sintomas/para uso diário. Oriento e entrego informativo sobre técnica inalatória. Forneço e explico como utilizar o plano de crise de asma e explico como reconhecer se a asma não está controlada. Oriento evitar gatilhos que pioram asma/rinite (ex: animais, poeira, químicos, pólen), AAS, AINEs (ex: ibuprofeno) e beta-bloqueadores (ex: propranolol). Oriento vacinação.
- Lembre de perguntar em toda consulta
- Questionar causas mais comuns de falta de controle dos sintomas:
- Adesão terapeutica
- Técnica inalatória inadequada
- Controle de fatores agravantes como tabagismo, rinite, DRGE, alérgenos ambientais, SAHOS.
- Questionar fatores de risco para exacerbações:
- Uso elevado de broncodilatador de curta ação (> 1 frasco por mês)
- Obesidade, DRGE, gestação, tabagismo
- VEF 1 menor do que 60% na espirometria
- História prévia de intubação por crise de asma
- Pelo menos uma exacerbação com internação nos últimos 12 meses.
Asma Rotina
Avaliação de Controle de Sintomas - Questionário ACQ-5
- Teste de Controle de Asma
- Embora o questionário ACQ-5, seja útil, ele pode não fornecer uma imagem completa do controle da asma em um período tão curto. Sempre considere outros aspectos durante a consulta médica, como histórico de exacerbações anteriores, efeitos colaterais das medicações, bem como os sintomas relatados pelo paciente ao longo do tempo. GINA, 2024
Tratamento para maiores de 12 anos
Prescrição para maiores de 12 anos
- Step1:
- Step 2:
- Step 3:
- Step 4:
- Asma induzida por exercício:
- Salbutamol 100 mcg antes do exercício físico
- LME
- LME editável
Tratamento para crianças de 6 a 11 anos
Prescrição para 6 a 12 anos
- Step1:
- Step 2:
- Step 3:
- Step 4:
Tratamento em menores de 6 anos
Prescrição para menores de 6 anos
- Step1:
- Step 2:
- Step 3:
- Beclometasona 200 mcg _________________________________________________ 1 frasco
- Inalar 1 jato, com espaçador, 1 vez por dia, todos os dias, por pelo menos 3 meses.
- Salbutamol 100 mcg ____________________________________________ 1 frasco
- Inalar de 1 a 2 jatos, com espaçador, se sintomas de asma (tosse, falta de ar, chiado no peito, aperto no peito).
- ATENÇÃO:
- Realize a técnica inalatória corretamente, conforme informativo em anexo
- Se persistência de falta de ar, sibilos, dor ou desconforto no peito ou surgimento de febre persistente (mais do que 3 dias), busque atendimento médico.
Informativos para pacientes
Seguimento
- Monitorar resposta clínica de 3 em 3 meses no início e ajuste do tratamento terapêutico.
- Realizar nova espirometria após 3 a 6 meses do início do tratamento.
- Considere fazer steppingdown se sintomas bem controlada por mais de 3 meses (exceto se asma severa - step 5)
Vacinas
- Influenza e COVID-19 conforme calendário
- Se asma moderada a grave - vacina penumocócica 23-v (2 doses em zero e 5 anos)
- GINA 2024:
- Todas as crianças a partir de 6 anos, adolescentes e adultos devem receber algum tratamento de asma contendo corticoide inalatório (seja de manutenção, seja de alívio).
- Uso de SABA isolado trata os sintomas, mas não trata a doença: Aumenta em 27% a mortalidade em pacientes com sintomas ocasionais. Uso de 1 a 2 vezes por semana reduz o efeito broncodilatador, aumenta a resposta alérgica e a eosinofilia, aumenta o ciclo vicioso e o uso abusivo. Uso abusivo aumenta exacerbações e mortalidade.
- Protocolo MART (maintenance and reliever therapy): usar mesmo CI + LABA para manutenção e resgate
- Variante tosse: pode ter espirometria normal e o diagnóstico deve ser feito com teste de broncoprovocação.
- Altas doses de CI devem ser utilizadas somente por curtos períodos (3-6 meses) para minimizar potenciais efeitos adversos.
- Não usar dois LABAS diferentes num mesmo paciente.
- Broncodilatadores via oral não são recomendados.
- Nebulização com SABA domiciliar não é recomendado: está associado com aumento do risco de exacerbação severa, mortalidade e transmissão de infecções.
- Há possibilidade de eventos adversos associados aos antagonistas dos receptores de leucotrienos (montelucaste): pesadelos, distúrbios de comportamento e ideação suicida.
- A vacinação é de suma importância no paciente com asma.
Diagnóstico de Asma
História Clínica sugestiva + Teste de Função Pulmonar com obstrução variável e/ou reversível = asma
- Se história bem sugestiva e indisponibilidade de teste de função pulmonar, a resposta clínica ao tratamento determina o diagnóstico!
Clínica
Sinais e Sintomas
- Sibilância, dispneia, tosse ou desconforto/pressão torácica
- Pioram à noite ou no início da manhã
- São sazonais
- São desencadeados por gatilhos como infecções virais, exercício, exposição a alérgenos, modificações no clima e irritantes específicos (fumaças, odores fortes, cigarro)
- Aliviam com broncodilatador
- História pessoal de atopia, rinite e/ou asma na infância
- Em crianças menores de 6 anos:
- Os principais indícios de que que a criança deve ter asma são sintomas com duração maior que 10 dias, mais de 3 episódios por ano de sibilância, com piora noturna, sintomas persistentes após as infecções, com limitação das atividades diárias, sensibilização alérgica, dermatite atópica, alergia alimentar ou história familiar de asma.
Fatores de Risco
- História familiar de asma
- Tabagismo ativo ou passivo
- Obesidade
- Se o histórico clínico for muito compatível com asma e o paciente tiver sintomas graves, pode-se iniciar o tratamento antes de provas de função pulmonar. Caso os sintomas sejam leves, o ideal é realizar as provas para confirmação da doença. GINA, 2024
Teste de Função Pulmonar
Espirometria confirma o diagnóstico de asma se
- Prova broncodilatadora positiva (principal critério)
- Em ≥ 12 anos: VEF1 aumenta em 12% E ≥ 200 mL;
- De 6 a 12 anos: VEF1 aumenta em 12% OU ≥ 200 mL;
- Em < 6 anos, o diagnóstico requer mais detalhamento, pois não fazemos espirometria nessas crianças
- VEF1/CVF (índice de Tiffeneau) menor que 70%
- VEF1 (Volume expiratório forçado no 1º segundo) menor que 80%
- VEF 1 começa a aumentar dias após o início do CI e atinge valor máximo em 2 meses.
Confirmando o diagnóstico em pacientes já em uso de CI
- Realizar espirometria; se houver ausência de variabilidade (diagnóstico não confirmado):
- Repetir espirometria após suspensão do SABA por 4h e do LAMA por 24-48h ou durante o período em que paciente apresenta sintomas.
- Regredir etapa de tratamento e repetir espirometria em 2 a 4 semanas. Opção no paciente sintomático e VEF1 ou PFE > 70% do predito e no paciente pouco sintomático com função pulmonar normal.
- Suspender o tratamento e repetir espirometria. Opção no paciente pouco sintomático com função pulmonar normal que se mantém dessa forma mesmo com regressão de etapa de tratamento.
- Confirmam a limitação variável do fluxo aéreo respiratório, determina a gravidade e acompanha tratamento, (90% dos casos de asma, a prova broncodilatadora é positiva)
- Um exame normal não exclui o diagnóstico de asma, sobretudo em pacientes com características clínicas altamente sugestivas ou com sintomas intermitentes e que estão fora de crise no momento do exame.
- Realizar exame antes de iniciar o tratamento, de preferência, e se viável.
- Não utilizar o broncodilatador de curta ação quatro horas antes do exame e broncodilatador de longa ação 15 horas antes do exame e avaliar a viabilidade de suspender o corticoide inalatório antes do exame.
- Outros testes, como a prova de broncoprovocação e a medição da fração exalada de óxido nítrico, podem ser realizados na atenção especializada quando há dúvida diagnóstica.
Peak Flow confirma o diagnóstico de asma se
- Peak Flow (Pico de Fluxo) também pode ser utilizado para diagnóstico, se ausência de espirometria , de acordo com o GINA 2024.
- Prova broncodilatadora positiva se há um aumento do PFE maior ou igual a 20% após o uso do broncodilatador de curta duração.
Exames Complementares
Radiografia de tórax
- Solicitar no diagnóstico. Pode revelar complicações e causas alternativas de sibilância. Solicitar na avaliação de pacientes com asma grave ou asma de difícil controle e nos pacientes com intercorrências clínicas agudas.
Hemograma completo
- Não é necessário para diagnóstico.
- Pode apresentar eosinofilia (eosinófilo maior do que 4 %), aumenta suspeita de asma alérgica e/ou eosinofílica.
IgE sérica
- Não devem ser realizados de rotina. Indicada para definição de fenótipos, nos quadros graves.
Prick Test
- Não devem ser realizados de rotina. A história clínica é superior ao resultado deste teste. Contribui para identificação dos alérgenos causadores da alergia e exacerbação da asma.
Diagnóstico Diferencial
- DPOC, disfunção de cordas vocais, DRGE, ICC, bronquiectasia, TB.
- Referências: https://ginasthma.org/pocket-guide-for-asthma-management-and-prevention/, PACK Floripa 2023 - 2024, Telecondutas RS Asma,
- Subjetivo:
- Paciente vem para realização de curativo em (região do corpo)
- Nega dor, febre, edema, hiperemia ou drenagem de secreção. Mantem trocas de curativo a cada xx dias.
- Objetivo:
- Descrever as características da ferida: Localização, tamanho, profundidade, presença de exsudato, aspecto do leito da ferida, bordas, sinais de infecção e/ou inflamação, e a condição da pele periestomal.
- Se possível, compare a condição atual da ferida com a situação anterior, avaliando a progressão da cicatrização.
- Avaliação:
- Ferida/Úlcera arterial/venosa sem sinais de infeção
- Plano:
- Realizo curativo utilizando (descreva solução de limpeza, tipo de gaze, medicamentos tópicos, se aplicável, e o método de fixação do curativo). Oriento quanto ao cuidados com a ferida, a importância da higiene pessoal, a troca regular do curativo a cada x dias e a observação de sinais de infecção ou complicações.
Para ir Além
- Aula Youtube TelessaúdeRS sobre Feridas
- Avaliação da ferida e reconhecimento de tecidos
- Coberturas
- Casos Clínicos
- Cuidado da pesso com estoma na APS
Materiais Úteis
- Avaliação de Feridas
- Protocolo de Enfermagem - Cuidado à pessoa com ferida
- Guia de Tratamento de Feridas
- Guia Einstein
- Telessaúde Feridas por pressão
Materiais para Fornecer aos Pacientes
- Prevenção de Úlcera por Pressão
- Relógio para Mudança de Decúbito
- Cuidado com os Pés para Diabéticos
- Prevenção de Úlceras Venosas
- Prevenção de Úlcera Arterial
Feridas
Classificação das Feridas
Fases da Cicatrização
Como Limpar a Ferida?
Exames que podem ser solicitados
Analgesia Antes do Curativo
Quando e Como Desbridar?
Escolha da terapia tópica
Lesão por pressão
Sinais e Sintomas
Escala de Braden → Avaliação Risco
Classificação da Lesão por Pressão
Tratamento da Úlcera por Pressão
Pé diabetico
Tipos de Pé Diabético
Exame Físico do Pé Diabético
- Avaliação Neurológica: Sugere-se realizar pesquisa de neuropatia periférica através de 3 métodos/testes de avaliação: sensibilidade tátil com monofilamento, sensibilidade vibratória com diapasão e o teste de reflexo de Aquileu com martelo.
- Método de avaliação da sensibilidade tátil com monofilamento de 10 gramas de Semmes-Weinstem:
- 1º – Esclarecer a pessoa sobre o teste. Solicitar que diga “sim” cada vez que perceber o contato com o monofilamento.
- 2º – Aplicar o monofilamento adequado (10 gramas) perpendicular à superfície da pele, sem que a pessoa examinada veja o momento do toque.
- 3º – Pressionar com força suficiente apenas para encurvar o monofilamento, sem que ele deslize sobre a pele, aplicação do monofilamento de 10g2
- 4º – O tempo total entre o toque para encurvar o monofilamento e sua remoção não deve exceder 2 segundos.
- 5º – Perguntar, aleatoriamente, se a pessoa sentiu ou não a pressão/toque (SIM ou NÃO) e onde está sendo tocado (pé direito ou esquerdo).
- 6º – Serão pesquisados quatro pontos (pontos vermelho-escuro na Figura 2), em ambosos pés.
- 7º – Aplicar duas vezes no mesmo local, alternando com pelo menos uma vez simulada (não tocar), contabilizando no mínimo três perguntas por aplicação.
- 8º – A percepção da sensibilidade protetora está presente se duas respostas forem corretas das três aplicações.
- 9º – A percepção da sensibilidade protetora está ausente se duas respostas forem incorretas das três aplicações.
Tratamento do Pé Diabético
- Controle adequado da DM
- Cuidado geral com os pés, conforme informativo
Úlcera de Membros Inferiores (Venosa x Arterial)
Fatores de Risco
Sinais e Sintomas
Diagnósticos Diferenciais
Úlcera Venosa
- O diagnóstico é clínico, realizado através de anamnese e exame físico.
- Para avaliação e acompanhamento da insuficiência venosa após iniciar tratamento com terapia tópica, sugere-se o uso do Escore de Gravidade Clínica Venosa Revisado. Quanto menor o escore, maior eficácia da terapia instituída.
- Para avaliação e acompanhamento da evolução da úlcera venosa, sugere-se utilizar a escala PUSH Tool
Úlcera Arterial
- História clínica da pessoa, exame físico e evolução da úlcera associada a fatores de risco, sinais e sintomas. Realizar inspeção muscular e da pele.
- Realizar palpação de todos os pulsos, em especial pedioso e tibial, quanto à presença/ausência e intensidade, bem como avaliar temperatura, hidratação, textura da pele, presença de pelos e unhas e processo inflamatórios arteriais.
- Importante realizar, também, ausculta das artérias carótida, femoral e do abdômen à procura de sopros.
- Para avaliação do grau da DAP, sugere-se utilizar a classificação de Rutherford
- Outros testes de auxílio diagnósticos
Intervenção e Tratamento
Úlcera Venosa
- Realizar e prescrever curativo de acordo com as características da úlcera;
- Estimular deambulação enquanto usa bota de Unna (a compressão é padrão ouro no tratamento da úlcera venosa. Para aplicá-la, é necessário Índice Tornozelo Braquial maior que 0,8);
- Para acamados, discutir com fisioterapia exercícios específicos que favoreçam retorno venoso;
- Discutir exercícios que fortaleçam a musculatura da panturrilha;
- Aplicar hidratante simples na pele ressecada/descamada;
- Repousar com pernas elevadas por 30 minutos 3-4 vezes ao dia
- Contraindicar uso de anticoncepcionais hormonais
- Estimular apoio familiar;
- Solicitar apoio psicológico;
- Realizar orientação preventiva
- Prescrever meias de compressão elástica após cicatrização da(s) lesão(ões)
- Após cicatrização, aplicar hidratante simples na pele ressecada/descamada
Úlcera Arterial
- Avaliar a necessidade de encaminhamento para especialista vascular
- Realizar e prescrever curativo de acordo com as características da úlcera;
- Lembrar que não deve ser realizado desbridamento instrumental nas úlceras arteriais
- Realizar orientações preventivas
Queimadura
Profundidade
Cálculo Superfície Corporal Queimada
- Acima de 10 anos
- Queimaduras dispersas ou irregulares e superfície palmar da pessoa contam aproximadamente 1% da SCQ. Áreas como região genital, palma das mãos e sola dos pés, mesmo que com porcentagem baixa podem ser consideradas graves.
Atenda com Urgência se
- Superfície corporal queimada (SCQ)>15%;
- Queimadura em face/pescoço/tórax superior;
- Queimadura inalatória (se tosse, dificuldade para respirar ou voz rouca, saturação de O2< 90% e sonolência ou confusão);
- Sonolência ou confusão mental;
- Saturação de oxigênio < 90%.
- Nesses casos, proceder da seguinte maneira:
- Aplicar O2 (1-2L/min) via cânula nasal;
- Remover fontes de calor;
- Mergulhar pele queimada em água à temperatura ambiente ou aplicar compressas molhadas por 30 minutos;
- Aquecer a pessoa;
- Calcular a SCQ
- Iniciar acesso venoso calibroso em área longe da queimadura;
- Realizar curativo com material não aderente;
- Monitorar sinais vitais;
- Solicitar atendimento médico conjunto.
- Encaminhe com urgência se:
- Queimaduras químicas, elétricas ou radioativas;
- Queimaduras de segundo grau profunda, queimaduras de terceiro grau, queimaduras de quarto grau;
- Se a pessoa com queimadura não puder ingerir líquidos;
- Lesão por inalação;
- Lesão por queimadura em pessoas que exigem intervenção social, emocional ou de reabilitação especial;
- Pessoas com queimaduras e trauma concomitante (como fratura) nos quais a lesão por queimadura apresenta grande risco de morbidade ou mortalidade.
Se Flictema (bolhas)
Intervenção e Tratamento
- O tratamento de queimaduras está relacionado aos aspectos sistêmicos e locais.
- Para o tratamento local deve-se realizar a limpeza e cobertura da lesão a fim de auxiliar a prevenção de infecções e restabelecer a integridade do tecido.
- Consiste em:
- Limpar a lesão (ver tópico sobre → limpeza da ferida);
- Remover tecido desvitalizado, se necessário (ver tópido sobre → desbridamento);
- Em queimaduras de primeiro grau, prescrever AGE;
- Aplicar produtos/coberturas que apoiem o processo cicatricial, consoante a fase em que a ferida se encontra, não esquecendo a clínica apresentada
- Lembre de:
- Prescrever analgesia (conforme item controle da dor);
- Cuidar da pele cicatrizada (a lesão destrói grande parte da capacidade própria de hidratação / proteção da pele);
- Orientar/oferecer cuidados de reabilitação em zonas articulares de modo a limitar/impedir as perdas de mobilidade / elasticidade da pele;
- Verificar imunização antitetânica: se última dose maior que 5 anos ou sem registro, vacinar conforme PNI;
- Avaliar/orientar hidratação e a alimentação;
- Orientar uso de protetor solar quando exposto(a) ao sol.
Coberturas, Soluções e Cremes
Como usar a calculadora
Script de consulta
- Comorbidades:
- Medicamentos em uso (incluindo medicamentos sem receita e fitoterápicos):
- Alergias medicamentosas:
- Subjetivo:
- Queixa-se de perda de peso involuntária e progressiva, nos últimos X meses/anos, [com/sem] perda de apetite. Relata ter perdido X kg e que percebeu as roupas folgadas. Associado a isso, também relata
- suores noturnos, prurido intenso, febre e fadiga / corrimento ou sangramento vaginal anormal / nódulo em mama ou descarga papilar / dispepsia ou mudança de hábito intestinal / tosse ≥ 2 semanas, escarro sanguinolento, longa história de tabagismo → PENSAR EM NEOPLASIA
- perda de peso, sudorese noturna, febre ≥ 2 semanas, dor no peito ao respirar, escarro sanguinolento E/OU se profissional de saúde /pessoa em situação de rua/ privação de liberdade/institucionalização atual/recente/ contato TB resistente/ indígena/ imigrante E tosse de qualquer duração sem outra causa provável → PENSAR EM TUBERCULOSE
- uso irregular de preservativos ou nova/múltiplas parcerias sexuais/ uso de drogas EV/ acidente/exposição percutânea/ paciente soropositivo E febre com sintomas infecciosos → PENSAR EM HIV E INFECÇÕES SECUNDÁRIAS A HIV
- fome, sede excessiva, aumento da frequência urinária, perda de peso inexplicada → PENSAR EM DIABETES MELLITUS
- esteatorreia, perda muscular, diarreia aquosa, sintomas de deficiência nutricional (por exemplo, aumento de hematomas devido à deficiência de vitamina K)/ dor abdominal, náuseas, vômitos, disfagia, diarreia e fezes com sangue ou escuras → PENSAR EM MÁ ABSORÇÃO/ DOENÇA DO TRATO GASTROINTESTINAL
- anedonia, tristeza persistente, insônia, isolamento social → PENSAR EM DEPRESSÃO
- palpitações, tremores, irritabilidade, intolerância ao calor → PENSAR EM HIPERTIREOIDISMO
- preocupação excessiva com o peso/forma do corpo ou com o ganho de peso, ou induz vômito após comer → PENSAR EM DISTÚRBIO ALIMENTAR
- Ferida oral ou dificuldade em engolir → PENSAR EM CANDIDÍASE ORAL/ ESOFÁGICA
- Hábitos de vida
- [Relata/ nega] etilismo social (cerveja / destilados / vinhos) ou uso de outras drogas. [Refere/ nega] tabagismo. [Nega / refere] insegurança alimentar. Faz X refeições ao dia e a alimentação é preparada [ pelo próprio paciente / por cônjuge / filhos / cuidador / familiar]. No café da manhã, come banana da terra, aipim, pão, biscoito; no almoço se alimenta de feijão, arroz, salada, carne vermelha, e no jantar come sopa, café e pão. Ingesta hídrica 2l/dia. [Não] faz atividade física, X vezes por semana. Hábito intestinal diário. Trabalha em casa, com produção de marmitas. Mora com esposa e filha.
- Antecedentes familiares:
- Exame físico:
- Peso: kg (X% de perda de peso em relação ao peso anterior, documentado/ não em prontuário) /
- IMC= (se gestante, meça circunferência medial do braço: se < 23, considere baixo peso/desnutrição)
- PA= mmHg/ SpO2= % em a.a. / TEC= s
- Somatoscopia/Aparência geral: BEG, afeto preservado/embotado, nutrido/emagrecido, hidratado/desidratado
- Mucosas externas (normocoradas / pálidas / ictéricas / hidratadas, saliva fluída). Paciente acianótico, anictérico e normocorado.
- Aparelho respiratório: Ausência de massas, tumorações, adenomegalias ou linfonodomegalias em região axilar, supra e infraclavicular. Expansibilidade preservada em ápice e base, bilateral e simétrica. Murmúrio vesicular universalmente distribuído, sem ruídos adventícios. Ausência de baqueteamento digital.
- Aparelho cardíaco: bulhas cardíacas de ritmo regular em 2 tempos, normofonéticas, sem sopros.
- Abdome: abdome (plano / globoso secundário a panículo adiposo/ascite), sem lesões, abaulamentos, retrações, erupções cutâneas, equimoses ou circulação colateral. Ruídos hidroaéreos presentes, sem sopros em artérias abdominais. Flácido, indolor à palpação, sem massas, visceromegalias ou sinais de irritação peritoneal.
Pele
Cabeça e pescoço
Exame cognitivo e neurológico
Mamas
Exame genitourinário
- Hipótese diagnóstica:
- Perda ponderal / síndrome consumptiva secundária a neoplasia? / Tuberculose pulmonar? / HIV? / Diabetes mellitus? má absorção? doença gastrointestinal? depressão? hipertireoidismo? distúrbio alimentar?
- Conduta:
- Solicito exames de investigação e reavaliação após.
- Solicito monitoramento do peso até retorno
- Oriento sinais de alerta a buscar atendimento na emergência
- Encaminho para atendimento compartilhado com assistente social/nutricionista/psicólogo/ fisioterapeuta/grupos de suporte/CAPS Ad, CTA
CID 10 e CIAP2
- CID 10:
- R63.4 - Perda de peso anormal
- R63.0 - Anorexia
- R63.3 - Dificuldades de alimentação e erros na administração de alimentos
- R64 - Caquexia
E46 - Desnutrição protéico-calórica não especificada
- CIAP2:
- T08 - Perda peso
- T03 - Perda apetite
Check-list da consulta
Materiais para pacientes
Materiais de apoio
Prescrição
Anorexia-caquexia
Pacientes com bom prognóstico/ boa funcionalidade
Pacientes com doença avançada (aumento de apetite)
- OU
- Prednisolona 15 mg, 1 comprimido, VO, 1 vez ao dia, por 2 semanas
- OU
- Acetato de megestrol 160 mg, 1 comprimido, VO, pela manhã, por 4-8 semanas
- Se baixa resposta, dobrar a dose em 2 semanas. Uso com cautela em idosos.
Definição
Conceitos
- Caquexia: Perda de massa muscular relacionada à progressão de doença crônica de base
- Sarcopenia: Síndrome geriátrica com perda de musculatura, força e funcionalidade
- Síndrome consumptiva: Termo clínico para perda ponderal associada a doença sistêmica
Epidemiologia e gravidade
Epidemiologia
- Incidência: ~5% ao ano na população geral
- Idosos (>65 anos): até 20-25%
- Institucionalizados: 50-65%
- Importante: Até 50% dos pacientes que relatam perda ponderal não têm perda objetiva ao revisar prontuário → por isso a importância de documentar peso em todas as consultas
Gravidade
- Perda de ≥5% em 6-12 meses: Clinicamente significativa -> investigar
- Perda de >10% do peso habitual: Indica maior gravidade
- Perda de >20% do peso habitual: Desnutrição grave, risco de disfunção multiorgânica
Etiologias
Diagnóstico diferencial por apetite
Diagnóstico diferencial por categoria
Endocrinopatia
- Hipertireoidismo: ↑ gasto energético + déficit absorção. Maioria com hiperfagia. Idosos: frequentemente anorexia
- DM descompensado:
- DM1: perda de peso com polifagia.
- DM2: raro.
- Caquexia neuropática diabética: perda até 60% + dor em coxas
- Insuficiência adrenal primária: Perda de peso + desidratação, anorexia, lassidão, fadiga, fraqueza
- Feocromocitoma: Estado hiperadrenérgico (apenas 5% relatam perda)
Medicamentos e substâncias
- Medicamentos:
- Anticonvulsivantes, antidiabéticos, medicamentos para tireoide
- Antidepressivos (bupropiona), ISRS
- Digoxina, teofilina, topiramato, bifosfonatos
- Inibidores da colinesterase (donepezil, rivastigmina, galantamina) - atenção em demência
- Redução/suspensão de antipsicóticos após uso prolongado
- Substâncias:
- Álcool: Deficiências nutricionais. Cirrose: ascite mascara perda
- Cocaína: 40% dos usuários apresenrtam perda, anorexia, insônia
- Anfetaminas: ↓ apetite, ↑ metabolismo
- Maconha: Abstinência causa anorexia, perda de peso
- Tabaco: Uso intenso causa perda. Cessação causa ganho
- Fitoterápicos: 5-HTP, aloe vera, cafeína, cáscara-sagrada, quitosana, cromo, efedra, garcinia, glucomanano, guaraná, erva-de-são-joão
Doenças infecciosas
- HIV: Perda episódica com infecções secundárias ou doenças GI
- Tuberculose: Perda de peso é sinal principal na reativação
- Hepatite C: Náuseas, anorexia, fraqueza
- Helmintos: Taenia, Ascaris, Giardia - deficiências nutricionais
Doenças reumatológicas
- Artrite reumatoide grave
- Arterite de células gigantes (pode ser diagnóstico em idosos sem sintomas clássicos)
Atividade física
- Atletas de alta performance
- Atividade física intensa sem reposição calórica
Doenças gastrointestinais
- 10-20% dos casos
- Úlcera péptica, Doença celíaca, Doença inflamatória intestinal, Colecistite, Pancreatite crônica, Gastroparesia
- Sintomas associados: anorexia, dor abdominal, saciedade precoce, disfagia, odinofagia, diarreia, esteatorreia, constipação, sangramento
- Observação: Má absorção pode causar perda de peso com apetite normal ou aumentado
Transtornos mentais
- 14% dos casos
- Depressão (15-30% dos casos na APS): isolamento social, deficiências físicas, demência, disfagia, medicamentos
- Transtornos alimentares: anorexia nervosa, bulimia (diminuição ingesta, exercício excessivo, vômitos, laxantes)
- Transtorno bipolar: na fase de mania, hiperatividade interfere nos padrões alimentares
- Delírios/paranoia: ideias peculiares sobre alimentos
Neoplasias
- 15-45% dos casos
- Mais associadas: gastrointestinal, pancreático, pulmonar, linfoma, renal, próstata
- Anorexia e perda de peso em até 40% ao diagnóstico
- Câncer de pulmão: 60% com perda ponderal
- Câncer do TGI superior: 80% com perda ponderal
- Fatores de risco para malignidade: idade avançada, sexo masculino, tabagismo ativo, maior magnitude da perda
Doenças crônicas avançadas
- ~10% dos casos
- IC (NYHA III/IV): Anorexia, saciedade precoce, depressão, congestão intestinal/hepática, citocinas elevadas. Retenção hídrica mascara perda de massa magra
- DPOC (caquexia pulmonar): ↑ trabalho respiratório, inflamação sistêmica. Perda episódica nas exacerbações sem recuperação
- DRC avançada (TFG <15): Anorexia, sintomas urêmicos. Retenção hídrica mascara perda real
Doenças neurológicas
- AVC, demência, doença de Parkinson, esclerose lateral amiotrófica, esclerose múltipla
- Mecanismos: alterações cognitivas, disfunção motora, disfagia, alteração olfato/paladar, constipação, disfunção esfincteriana, anorexia
Fatores socioeconomicos e estruturais
- Insegurança alimentar
- Insuficiência familiar
- Negligência (principalmente idosos acamados)
- Perda dentária / dificuldade de deglutição
Avaliação clínica
Anamnese estruturada
Exame físico estruturado
Achados Sugestivos de Malignidade
- Massa retal ou abdominal
- Icterícia
- Alterações pulmonares ou prostáticas
- Disfagia, vômitos persistentes
- Prurido generalizado
- Linfadenopatia generalizada
Investigação complementar
Laboratoriais
Imagens
- Radiografia de tórax
- Ultrassom de abdômen
Investigação conforme suspeita
- Neoplasia: TC tórax/abdome/pelve, marcadores tumorais
Marcados tumorais
- Doença GI: EDA, colonoscopia, trânsito intestinal
- Má absorção: Anticorpos antigliadina/antitransglutaminase, gordura fecal
- Isquemia mesentérica: Doppler mesentérico, angioTC
- TB: Baciloscopia, cultura, IGRA
Diagnóstico conforme sinais e sintomas
- Perda >20% do peso habitual: Desnutrição grave, disfunção multiorgânica
- Náuseas/vômitos + cefaleia: Hipertensão intracraniana
- Náuseas/vômitos + dor torácica: Cardiopatia
- Náuseas/vômitos + PAS <90 + defesa abdominal: Abdome agudo
- Náuseas/vômitos + dor em FID + febre: Apendicite
- Náuseas/vômitos + rigidez de nuca/rash: Meningite
- Hematêmese: Hemorragia digestiva alta
- Icterícia: Hepatopatia, neoplasia
- Dor/distensão + parada evacuações/flatos >24h: Obstrução intestinal
- Sonolência/confusão + Kussmaul: Cetoacidose, uremia
- Hipovitaminoses:
- B1 (tiamina) Beribéri: Fraqueza muscular, insônia, nervosismo, anorexia, ICC
- B3 (niacina) - Pelagra: Dermatite, diarreia, demência (3 Ds)
- B7 (biotina): Dermatite, alopecia, unhas fracas, fadiga, parestesias
- B9 e B12 Anemia megaloblástica: Fraqueza, glossite, parestesias
Resumo de perda ponderal
Neoplasia
Gastrointestinai
Psiquiátricos
Endócrinas
Infecciosos
Doenças crônicas avançadas
Neurológicas
Reumatológicas
Medicamentos
Uso de substâncias
Socioeconômicas
Atividade física
Quando encaminhar
Referências
- ASSESSMENT of unintentional weight loss. BMJ Best Practice, 2025.
- BRASIL. PACK Brasil Adulto – Practical Approach to Care Kit: ferramenta de manejo clínico em Atenção Primária à Saúde. 2025.
- CAMARGO, Luiz Carlos et al. Avaliação e manejo da síndrome consumptiva: uma revisão integrativa. Brazilian Journal of One Health, v. 2, n. 6, p. 1-16, 2025.
- PINHEIRO, Karina Moraes Kiso et al. Investigação de síndrome consumptiva. Arquivos Médicos dos Hospitais e da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, p. 87-95, 2011.
- TELESSAÚDE RS. Como investigar adultos com queixa de perda de peso involuntária na APS? 2019.
Autoria e Atualização
- Esse script foi criado por Larissa de Sousa Lyra em novembro de 2025.
- Todos os direitos reservados a Consultório Inteligente LTDA. Nenhuma parte desse conteúdo pode ser reproduzida.
Script de consulta
- Comorbidades: lembre de questionar qualquer doença respiratória e doenças psiquiátricas, como transtorno bipolar, esquizofrenia, depressão, ansiedade ou transtorno de deficit da atenção
- Medicamentos de uso habitual:
- Alergias medicamentosas:
- Tabagismo/etilismo:
- História médica pregressa:
- Subjetivo:
- Queixa de iniciar/manter o sono há x anos/meses/semanas
- Sensação de sono reparador/não reparador.
- Sintomas associados: redução da concentração, motivação, atenção ou memória, irritabilidade, humor deprimido, queda do desempenho profissional ou acadêmico e/ou funcionamento social
- Estressores: afecção clínica, dificuldades de emprego, conflito interpessoal
- Higiene do sono: realiza/não realiza. Maiores dificuldades:
- História de uso de hipnóticos (prescritos/ não prescritos) e/ou eventos adversos associados:
- Parceiro(a) do paciente relata: ronco alto/ agitação durante o sono/ parassonias ou outros comportamentos durante o sono.
- Antecedentes familiares: história familiar de insônia, transtornos psiquiátricos e clínicos.
- Questionário de hábitos do sono: Ambiente do sono: Horário em que vai para a cama: Horário do início do sono: Duração total do sono: Horário de acordar final: Tempo fora da cama:
- Objetivo:
- Bom estado geral, lúcida orientada e coerente, mucosas úmidas e coradas, afeto preservado/embotado, nutrido/emagrecido. Paciente acianótico, anictérico e normocorado.
- PA: mmHg| SpO2: % em a.a. | TEC: s | FC: bpm
- Aparelho respiratório: Ausência de massas, tumorações, adenomegalias ou linfonodomegalias em região axilar, supra e infraclavicular. Expansibilidade preservada em ápice e base, bilateral e simétrica. Murmúrio vesicular universalmente distribuído, sem ruídos adventícios.
- Aparelho cardíaco: bulhas cardíacas de ritmo regular em 2 tempos, normofonéticas, sem sopros.
- PHQ-9 (rastreamento da depressão)= Y pontos TAG-7(rastreamento da ansiedade)= Z pontos
Exame físico completo conforme suspeita
- Avaliação:
- Insônia crônica/ Má higiene do sono/ Síndrome das pernas inquietas/ Transtorno do movimento periódico dos membros (TMPM)/ Apneia obstrutiva do sono/ Distúrbio do ritmo circadiano/ Dormidor curto/ Narcolepsia/ transtorno central de hipersonolência/ Jet lag
- Plano:
- Oriento medidas de higiene do sono e forneço material educativo
- Solicito preenchimento de diário do sono por 1-2 semanas e que paciente responda questionário (Índice de qualidade do sono de Pittsburgh)
- Solicito exames complementares → polissonografia/ exames laboratoriais (caso a caso)
- Prescrevo (caso a caso) Ramelteona 8 mg
- Agendo retorno
- Encaminho a especialista em medicina do sono, por ausência de resposta à terapia/ sonolência diurna profunda ou sintomas de outros distúrbios do sono
Check-list da investigação
- 😴 Questionar:
- 💡A maioria dos adultos sem insônia adormece em cerca de 10 a 20 minutos após tentar dormir e passa menos de 30 minutos acordados durante a noite.
Materiais para pacientes
Materiais de apoio
Prescrição
Insônia aguda
Insônia crônica
CID-10 e CIAP2
CID-10
CIAP2
Tratamento
- Todas as pessoas com insônia devem ser avaliadas quanto à ideação e comportamento suicidas.
Terapias não farmacológicas
- Indicadas para ambos os tipos de insônia, especialmente em pacientes que preferem evitar medicamentos ou têm resposta insatisfatória aos hipnóticos. Na insônia crônica, a TCC-I é a primeira linha com evidência mais robusta.
Terapias farmacológicas
Classes Disponíveis no Brasil
Quando Indicar
- Na insônia aguda, o uso de hipnótico em curto prazo é apropriado quando:
- A insônia é grave ou causa sofrimento substancial
- Melhora rápida dos sintomas é necessária
- O acesso à TCC-I é limitado ou o paciente não pode/não quer participar
- A terapia comportamental foi tentada e não foi efetiva
- Na insônia crônica, os hipnóticos são segunda linha — a TCC-I deve ser oferecida primeiro. Considere farmacoterapia quando a insônia for grave, quando o paciente não aceitar ou não responder à TCC-I, ou enquanto aguarda acesso à terapia.
Orientações ao Prescrever
- Tomar o medicamento ~30 minutos antes de dormir, preferencialmente entre 21h e 1h
- Permanecer na cama pelo menos 7 a 8 horas após a tomada
- Evitar levantar e caminhar no meio da noite
- Não dirigir até que a tolerabilidade esteja estabelecida
- Se a duração de ação for inadequada (curta demais ou com sedação diurna excessiva), ajuste a dose ou o horário, ou troque para agente de meia-vida diferente
- A troca para agente de mecanismo diferente é indicada por eficácia insuficiente ou efeitos adversos inaceitáveis
Duração do Tratamento
- A segurança do uso prolongado não está completamente estabelecida, mas o FDA não limita a duração para nenhum hipnótico aprovado desde 2004. Estudos controlados sustentam eficácia e segurança em longo prazo para zolpidem e eszopiclona.
- A decisão deve ser compartilhada com o paciente, pesando riscos, benefícios e preferências individuais. Em geral, manter o hipnótico é preferível a deixar uma insônia recorrente sem tratamento. Se ocorrer comprometimento diurno, reduza a dose ou troque de agente.
- Considere consulta especializada (medicina do sono, psiquiatria) para pacientes em uso prolongado.
- A TCC-I também auxilia na descontinuação gradual dos hipnóticos. Se os sintomas retornarem após a retirada — lembrando que piora de 1 a 2 dias pode representar apenas efeito rebote transitório — considere reinstituir o hipnótico anterior bem tolerado. Dosagem intermitente é uma estratégia válida para longo prazo.
Descontinuação e Redução de Dose
- Evitar interrupção abrupta de benzodiazepínicos e Z-drugs.
Como Selecionar o Hipnótico
- A escolha é guiada pelo padrão predominante da insônia e pelo perfil de segurança adequado a cada paciente.
A. Dificuldade para Iniciar o Sono
- Em idosos ou pacientes com disfunção cognitiva, prefira melatonina ou DORA pelo melhor perfil de segurança. Importante: melatonina não auxilia na manutenção do sono — atua reforçando a sinalização circadiana, não é um hipnótico potente.
B. Dificuldade para Manter o Sono ou Despertar Precoce
- Para manutenção isolada, a administração no meio da noite com zolpidem de liberação imediata é uma opção válida quando a tomada ao deitar não é necessária.
C. Dificuldade Combinada (iniciar + manter)
- Eszopiclona — melhor evidência entre Z-drugs para uso prolongado
- Zolpidem (especialmente formulação de liberação prolongada)
- DORA (lemborexant ou suvorexant) — indicados para insônia de início e/ou manutenção, com menor risco de dependência em comparação aos benzodiazepínicos
Benzodiazepínicos
- Eficazes para indução e manutenção do sono, mas o uso deve ser restrito ao menor tempo possível devido ao risco de dependência, tolerância e efeitos adversos — especialmente em idosos. São preferíveis quando há ansiedade mal controlada contribuindo para a insônia; nesse contexto, um benzodiazepínico de meia-vida intermediária com efeito ansiolítico (ex.: lorazepam) costuma ser mais adequado que um Z-drug.
Antidepressivos para Insônia
- As evidências são limitadas e ambíguas para a maioria dos antidepressivos usados como hipnóticos, e o uso é geralmente reservado para casos com comorbidades psiquiátricas:
- Doxepina (3–6 mg): tem evidência sólida para manutenção do sono com perfil de segurança favorável destacado pela American Academy of Family Physicians. Não ultrapassar a dose aprovada para insônia.
- Trazodona (50–150 mg): amplamente prescrita, mas a American Academy of Sleep Medicine considera que os danos superam os benefícios. Não suprime o sono REM (menor déficit de memória que Z-drugs), mas tem início de ação em ~4 semanas (limita uso para remissão rápida) e risco de hipotensão ortostática, interações medicamentosas e sedação diurna. Dose inicial em idosos: 12,5–25 mg. Redução gradual na descontinuação.
- Mirtazapina e paroxetina: considerar em pacientes com depressão ativa e insônia concomitante, mas o julgamento clínico caso a caso é necessário — pesar monoterapia versus antidepressivo não sedativo + hipnótico separado.
- Amitriptilina: sem evidências que sustentem o uso para insônia, apesar do uso comum na prática.
Antipsicóticos
- Desaconselhados para insônia em pacientes sem diagnóstico psiquiátrico concomitante. Quando usados (ex.: quetiapina 25–100 mg, olanzapina), é para tratar comorbidades simultâneas — potencialização antidepressiva, instabilidade afetiva bipolar, agitação no delirium, náuseas em pacientes oncológicos. Dose inicial de 25 mg em idosos e pacientes sensíveis à hipotensão ortostática.
Demência
- Evidências escassas para orientar o tratamento farmacológico
- Antipsicóticos têm alerta de aumento de mortalidade em demência e risco substancial de parkinsonismo induzido e quedas — evitar sempre que possível
- O tratamento da doença de Alzheimer com inibidor da acetilcolinesterase + memantina pode melhorar o sono
- Modificações comportamentais e ambientais para realinhamento circadiano são provavelmente as intervenções mais seguras e úteis
- Trazodona mostrou alguma eficácia, mas preocupa pela meia-vida longa, risco de quedas e interações medicamentosas
Melatonina e Fitoterápicos
- Melatonina exógena é aprovada no Brasil para insônia em pacientes acima de 55 anos. Sua eficácia é modesta e restrita ao início do sono — não atua na manutenção. Funciona melhor quando tomada algumas horas antes de dormir, reforçando o alinhamento circadiano. Doses típicas: 1 a 5 mg — doses abaixo de 1 mg podem ser tão eficazes quanto doses maiores. Meia-vida de eliminação de ~20 a 50 minutos. A segurança do uso prolongado não está estabelecida por estudos controlados. Efeitos colaterais mais relatados: sonhos vívidos, tontura, sonolência diurna, cefaleia, irritabilidade.
- Fitoterápicos são amplamente comercializados para insônia (camomila, valeriana, passiflora, magnésio, L-teanina, lavanda, entre outros), mas uma meta-análise com mais de 1.600 pacientes não encontrou diferença significativa em relação ao placebo em nenhuma das 13 medidas de eficácia clínica avaliadas. São considerados seguros em geral, com exceção de kava e valeriana, associadas a casos raros de lesão hepática grave.
Considerações sobre a prescrição de fármacos para insônia
- A farmacoterapia não deve ser a única terapia para a insônia. A terapia cognitivo-comportamental para insônia (TCC) é o tratamento de primeira linha recomendado para a insônia crônica. Esta tabela tem como objetivo complementar a tomada de decisão individualizada para a seleção de medicamentos. Inicie o tratamento usando a menor dose indicada para pacientes com baixo peso corporal, pacientes debilitados e aqueles que recebem tratamento com analgésicos opioides ou outros depressores do sistema nervoso central/ cardiorrespiratórios.
- ☢️ Nenhum hipnótico* é indicado para uso em gestantes. Em caso de necessidade, considere encaminhar para psiquiatra/obstertra. ☢️ Os critérios BEERs da American Geriatric Society (AGS) para a prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados para idosos colocam todos os benzodiazepínicos e agonistas dos receptores benzodiazepínicos não benzodiazepínicos em sua lista de medicamentos a serem evitados devido ao aumento do risco de acidentes e quedas. Entretanto, alguns idosos podem ser candidatos adequados para baixas doses, devendo ser determinado um perfil individualizado do risco versus benefício que leve em consideração fatores clínicos pertinentes, incluindo comorbidades e medicamentos coexistentes, potencial para interações medicamentosas, fatores psicossociais e preferências do paciente.
Referências
- Pharmacotherapy for insomnia in adults, UpToDate. (2025)
- Assessment of insomnia, BMJ Best Practice. (2025)
- EVERITT, Hazel et al. Antidepressants for insomnia in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, n. 5. (2018)
- DA SILVA FERREIRA, Ágatha et al. Effectiveness of zolpidem vs trazodone for sleep disorders in older adults: a systematic review. Caderno Pedagógico, v. 22, n. 13, p. (2025)
- PELAYO, Rafael et al. Should trazodone be first-line therapy for insomnia? A clinical suitability appraisal. Journal of Clinical Medicine, v. 12, n. 8, p. 2933. (2023)
- PACK Brasil Adulto – Practical Approach to Care Kit: Kit de Cuidados em Atenção Primária Ferramenta de manejo clínico em Atenção Primária à Saúde. (2025)
Autoria e Atualização
- Esse script foi criado por Larissa de Sousa Lyra em janeiro de 2026.
- Todos os direitos reservados a Consultório Inteligente LTDA. Nenhuma parte desse conteúdo pode ser reproduzida.
📋 Doença Aguda 12
Script de consulta
- Comorbidades:
- Medicamentos de uso contínuo:
- Alergias medicamentosas:
- Tabagismo:
- História médica pregressa:
- Subjetivo:
- Paciente com dor de garganta há x dias.
- Sintomas associados: febre, odinofagia intensa, tosse, coriza, congestão nasal, disfagia, halitose, placas purulentas, linfonodos dolorosos, cefaleia, inapetência. Nega dispneia.
- Desencadeantes: exposição viral recente, contato com doentes, rinite/IVAS, esforço vocal, ar condicionado seco.
- Objetivo:
- Bom estado geral, lúcida, orientada e coerente. Mucosas úmidas e coradas.
- PA ___ mmHg | FC ___ bpm | SatO₂ ___ % | Tax ___ °C
- Orofaringe: hiperemia de faringe/amígdalas, presença ou ausência de placas, exsudato, petéquias em palato, úvula centralizada.
- Amígdalas [normais/aumentadas], [com/sem] exsudato
- Pescoço: linfonodos cervicais [aumentados/dolorosos/não palpáveis].
- Ausência de sialorreia, trismo ou estridor.
- Aparelho cardiovascular: ritmo regular, 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros
- Aparelho respiratório: murmúrio vesicular uniformemente distribuido, sem ruidos adventícios
- Avaliação:
- Faringoamigdalite bacteriana x Faringoamigdalite viral
- Plano:
- Plano Faringoamigdalite viral:
- Prescrevo analgésicos e anti-inflamatórios conforme necessidade (dipirona/ibuprofeno).
- Oriento hidratação abundante, repouso e evitar irritantes (clima seco, cigarro).
- Oriento uso de pastilhas anestésicas e gargarejo com água morna e sal.
- Oriento sinais de alerta: febre persistente, dificuldade para engolir saliva, trismo, dor intensa unilateral, sialorreia, rigidez de nuca ou piora do quadro; se presença, retornar imediatamente ou procurar PS.
- Forneço atestado de __ dias. Autoriza CID.
- Plano Faringoamigdalite Bacteriana:
- Prescrevo Amoxicilina + Clavulanato 500/125 mg VO 8/8h por 10 dias
- (Alternativa: Penicilina Benzatina 1.200.000 UI IM dose única.
- Se alergia: Azitromicina 500 mg VO 1x/dia por 5 dias).
- Prescrevo analgesia (dipirona/ibuprofeno).
- Oriento hidratação, evitar alimentos irritantes e repouso vocal.
- Oriento sinais de alerta: febre alta persistente, dificuldade de abrir a boca, desvio da úvula, dor intensa unilateral, sialorreia, dificuldade para respirar ou engolir; se presença, retornar imediatamente ou procurar PS.
- Forneço atestado de __ dias. Autoriza CID.
Informativo para pacientes
Materiais de apoio
Prescrição
Atestado médico
CID e CIAP
CID-10:
- J02.9 — Faringite aguda, não especificada
- J03.9 — Amigdalite aguda, não especificada
- J02.0 — Faringite estreptocócica
- J03.0 — Amigdalite aguda estreptocócica
CIAP-2
- R76 — Amigdalite aguda
Como diagnosticar
Diagnóstico diferencial
Faringoamigdalite viral
Cuidados e orientações
- Hidratação, repouso vocal, ambiente úmido.
- Gargarejo água morna com sal (1 c. chá/copo).
- Evitar fumar e irritantes (álcool, alimentos ácidos/picantes).
- Higiene: etiqueta respiratória, evitar compartilhar utensílios por 24 h após iniciar antibiótico.
Faringoamigdalite bacteriana
Definição
- Infecção bacteriana aguda da orofaringe causada principalmente por Streptococcus pyogenes (GABHS), cursando com dor intensa, febre alta e placas purulentas.
Fatores de risco
- Idade 5–15 anos (mais comum)
- Contato com casos positivos
- Aglomerações (escolas, trabalho)
- Estações frias
- História prévia de amigdalite estreptocócica
- Imunidade reduzida
Etiologia
- Streptococcus pyogenes (GABHS)
- Raro: outros estreptococos beta-hemolíticos
Sinais e sintomas
- Dor de garganta intensa
- Febre alta
- Placas purulentas
- Petéquias em palato
- Linfonodos cervicais dolorosos e aumentados
- Halitose
- Sem tosse (característico)
- Dor ao engolir importante
Anamnese
- Tempo de início
- Febre alta
- Presença/ausência de tosse
- Intensidade da odinofagia
- Incapacidade de engolir saliva
- Episódios recorrentes
Exame físico
- Oroscopia: Amígdalas hipertrofiadas, hiperemiadas com exsudato purulento
- Petéquias em palato
- Linfonodos cervicais dolorosos
- Sem rouquidão (diferencia de viral)
- Sem sinais de abscesso (úvula desviada, trismo)
Evolução natural
- Sem antibiótico:
- Aumenta risco de complicações (abscesso / febre reumática).
- Com tratamento com antibiótico:
- Melhora em 48h
- Cura completa em 7–10 dias
Sinais de alerta
- Trismo
- Desvio de úvula
- Sialorreia
- Voz abafada
- Febre incoercível
- Dor unilateral intensa
- Falta de ar
- (suspeita de abscesso peritonsilar → urgência)
Classificação
- Aguda
- Recorrente
- Complicada (abscesso, celulite peritonsilar)
Complicações
- Abscesso peritonsilar
- Celulite peritonsilar
- Otite média aguda
- Febre reumática
- Glomerulonefrite pós-estreptocócica
- Sinusite
- Mastoidite (raro)
Diagnósticos diferenciais
- Viral
- Mononucleose
- Abscesso peritonsilar
- Herpangina
- Laringite
Tratamento
Quando usar antibiótico
- Critérios de Centor ≥ 4
- Exsudato + febre + linfonodos + ausência de tosse
- Teste rápido positivo
- Início súbito, febre alta
Quando NÃO usar antibiótico
- Presença de sinais respiratórios altos (tosse, coriza)
- Dúvida diagnóstica com suspeita viral
- Critérios de Centor baixos
Observações
- História de febre reumática: tratar se suspeita clínica moderada/alta.
- Alergia verdadeira a penicilina: usar macrolídeo (atenção à resistência local).
- Exsudato exuberante + adenomegalia generalizada: pensar em mononucleose (evitar amoxicilina → rash).
Seguimento
- Reavaliar 48–72 h se sem melhora ou piora.
- Teste/cultura negativos (se feitos) → suspender antibiótico.
- Persistência >10 dias, febre alta, dor intensa unilateral, trismo ou sialorreia → avaliar complicações (abscesso, epiglotite).
Quando encaminhar
Otorrino
- Recorrências frequentes
- Abscessos prévios
- Falha terapêutica
- Aumento tonsilar assimétrico persistente
Urgência
- Desvio de úvula
- Trismo
- Sialorreia
- Estridor
- Febre alta persistente
- Prostração
- Encaminhar ou investigar imediatamente se houver:
- Via aérea: estridor, sialorreia, dispneia, trismo importante.
- Abscesso peritonsilar: voz “de batata quente”, desvio de úvula.
- Toxemia, desidratação, imunossupressão.
- Dor cervical severa / rigidez (complicações profundas).
Referências
- Whitebook (2025) – Faringoamigdalite Aguda.
- PACK Brasil (2024–2025) – Módulo “Dor de Garganta”, Atenção Primária.
- UpToDate (2025) – Pharyngitis in adults: clinical features and management.
Autoria e Atualização
- Esse script foi criado por Laura Helena Baboni Fávaro em novembro de 2025.
- Todos os direitos reservados a Consultório Inteligente LTDA. Nenhuma parte desse conteúdo pode ser reproduzida.
Roteiro de consulta
- Comorbidades:
- Medicamentos de uso contínuo:
- Alergias medicamentosas:
- Tabagismo:
- História médica pregressa:
- Subjetivo:
- Paciente com dor de ouvido [bilateral/à direita/à esquerda] há x dias.
- Sintomas associados: febre, secreção nasal, prurido, perda auditiva, zumbido.
- Desencadeantes: infecção de via áerea superior, mergulho recente, trauma
- Objetivo:
- Bom estado geral, lúcida, orientada e coerente. Mucosas úmidas e coradas.
- PA ___ mmHg | FC ___ bpm | SatO₂ ___ % | Tax ___ °C
- Otoscopia: Otoscopia bilateral [indolor/dolorosa], conduto auditivo [sem/com] hiperemia, pus, edema ou obstruções. Membrana timpânica [íntegra/com ruptura], [translúcida/hiperemiada/opaca e sem] abaulamentos, cone luminoso visível e tópico.
- Pescoço: linfonodos cervicais [aumentados/dolorosos/não palpáveis].
- Aparelho cardiovascular: ritmo regular, 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros
- Aparelho respiratório: murmúrio vesicular uniformemente distribuido, sem ruidos adventícios
- Avaliação:
- Otite média aguda/Otite externa/Otite média crônica
- Plano:
- Plano Otite Média Aguda (OMA):
- Prescrevo Amoxicilina 500 mg de 8 em 8 horas por 7 dias e sintomáticos
- Se alergia: Azitromicina 500 mg VO 1x/dia por 3 dias).
- Prescrevo analgesia se necessário (dipirona/ibuprofeno).
- Oriento evitar água no ouvido, não utilizar cotonete e manter nariz desobstruído.
- Oriento sinais de alerta: febre persistente, otorreia abundante, dor intensa, tontura, rigidez de nuca ou piora do quadro; se presença, retornar imediatamente ou procurar PS
- Forneço atestado de __ dias. Autoriza CID.
- Plano Otite Externa (OE):
- Prescrevo Ciprofloxacino + Hidrocortisona gotas óticas, 3-4 gotas 2x/dia por 7 dias, e sintomáticos.
- (Alternativa: Neomicina + Polimixina B + Hidrocortisona se não houver perfuração timpânica).
- Oriento manter o canal seco, evitar água e não manipular o ouvido.
- Oriento sinais de alerta: febre, dor intensa que impede encostar no pavilhão, secreção persistente ou piora significativa; se presença, retornar imediatamente ou procurar PS
- Forneço atestado de __ dias se dor intensa. Autoriza CID.
- Plano Otite Média Crônica (OMC):
- Prescrevo Ciprofloxacino gotas - aplicar 3 gotas 2x/dia por 10–14 dias se otorreia presente.
- Evito aminoglicosídeos em caso de perfuração de tímpano.
- Oriento evitar água no ouvido, orientar higiene adequada e necessidade de avaliação com otorrino para manejo definitivo.
- Oriento sinais de alerta: febre, tontura, dor intensa ou secreção fétida abundante; se presença, retornar imediatamente ou procurar PS.
- Forneço atestado de __ dias se sintomático. Autoriza CID.
Informativo para pacientes
Materiais de apoio
Prescrição
Otite externa aguda
Otite média aguda
- Copie e cole no seu receituário
- Uso oral:
- Dipirona 500 mg → 20 comprimidos
- Tomar até 2 comprimido de 6 em 6 horas se dor ou febre
- Ibruprofeno 300 mg → 15 comprimidos
- Tomar 2 comprimidos de 8/8 horas por 3 dias
- Associado:
- Amoxicilina 500 mg ——————— 21 cps
- Tomar 1 comprimido de 8 em 8 horas por 7 dias.
- Se alérgico:
- 1. Azitromicina 500 mg → 5 comprimidos
- Tomar 1 comprimido 1x/dia por 5 dias
- Se ausência de resposta:
- Amoxicilina + clavulanato 500 + 125 mg → 30 comprimidos
- Tomar 1 comprimido de 8 em 8 horas por 7- 10 dias
- OU
- Amoxicilina + clavulanato 875 + 125 mg → 20 comprimidos
- Tomar 1 comprimido de 12 em 12 horas por 7-10 dias
Otite média cronica
- Uso otológico:
- 1- Ciprofloxacino (gotas otológicas) → 1 frasco
- Aplicar 3 gotas 2x/dia por 10–14 dias se otorreia presente
Atestado médico
CID e CIAP
CID-10:
- H66.9: Otite média não especificada
- H60.9: Otite externa não especificada
CIAP 2:
- H70: Otite externa.
- H71: Otite média aguda/miringite.
- H72: Otite média serosa.
- H74: Otite média crônica
Definição
- Inflamação infecciosa aguda do ouvido externo ou médio, causa mais comum de otalgia na Atenção Primária.
- Otite Externa Aguda (OEA): infecção difusa do conduto auditivo externo (“otite do nadador”).
- Otite Média Aguda (OMA): infecção da cavidade timpânica, geralmente após infecção de vias aéreas superiores (IVAS).
- Otite Média Crônica (OMC): Inflamação persistente do ouvido médio, geralmente associada a perfuração timpânica e otorreia recorrente, com duração superior a 6 semanas. Pode causar perda auditiva condutiva e risco de colesteatoma.
Conduta prática em 3 passos
Otite Externa Aguda (OEA) x Otite Média Aguda (OMA):
- 1️⃣ Avaliar: Dor + otoscopia → identificar externo × médio.
- 2️⃣ Tratar:
- - OEA → tópico + cuidados locais.
- - OMA → antibiótico VO + analgesia.
- 3️⃣ Reavaliar: 48–72 h → melhora = manter; sem melhora = reavaliar/encaminhar.
Otite Média Crônica (OMC)
- 1️⃣ Avaliar:
- Otorreia crônica + perfuração prévia → pensar em OMC.
- 2️⃣ Tratar:
- Limpar externamente + ciprofloxacino tópico.
- Evitar água no ouvido.
- 3️⃣ Reavaliar:
- 10–14 dias → sem melhora = otorrino (avaliar perfuração/colesteatoma).
Como diagnosticar
Otoscopia normal
Otite Externa Aguda
Definição
- Inflamação/infecção do conduto auditivo externo.
Fatores de risco
- Início após água, piscina, trauma ou cotonete.
Etiologia
- Pseudomonas e Staphylococcus aureus (clássicos).
Sinais e sintomas
Exame físico
- Otalgia intensa, piora ao tracionar pavilhão ou pressionar trago.
- Prurido, plenitude auricular, hipoacusia leve, otorreia escassa.
- Otoscopia: conduto edemaciado / eritematoso ± secreção; tímpano íntegro.
Evolução natural
- Melhora rápida (48–72h) após início de tratamento tópico adequado.
Sinais de alerta
- Encaminhar ou investigar imediatamente se houver:
- Dor desproporcional à exame
- Secreção purulenta e odor fétido persistente
- Edema ou celulite retroauricular
- Paralisia facial periférica
- Febre alta > 72 h ou sinais sistêmicos
- Diabetes / imunossupressão
Classificação
- Aguda
- Leve: Pequeno desconforto ou prurido. Na otoscopia costuma haver apenas um pequeno edema do canal.
- Moderada: Grau intermediário de dor e prurido. O canal costuma estar parcialmente ocluído
- Grave: Dor intensa e canal completamente ocluído pelo edema. Geralmente há eritema periaricular, linfadenopatia e febre.
- Otite externa maligna (ou necrotizante): Pacientes com otalgia severa e refratária ao tratamento, otorreia, plenitude, redução da acuidade auditiva e/ou presença de tecido de granulação na junção entre osso e cartilagem. Mais comum em paciente idoso, diabético e/ou vivendo com HIV.
- Crônica (> 3 meses)
- Fúngica
- Maligna (necrosante)
Complicações
- Celulite periauricular
- Condrite
- Otite externa maligna
- Osteomielite de base do crânio (na maligna)
Diagnósticos diferenciais
- OMA
- Corpo estranho
- Cerume impactado
- Dermatites
- Impetigo
Tratamento
- Antibióticos tópicos estão indicados
- Evitar neomicina se perfuração (ototóxico)
- O objetivo é controlar a inflamação, eliminar a infecção e manter o canal auditivo seco.
- É essencial limpar o conduto auditivo e orientar o paciente a não molhar nem manipular o ouvido.
- A escolha do tratamento depende da gravidade e da integridade da membrana timpânica:
- Conduto limpo e tímpano íntegro: preferir antibiótico + corticoide em gotas.
- Suspeita de perfuração timpânica: evitar preparações ototóxicas (como neomicina).
- Edema intenso do canal: utilizar mecha com gaze e aplicar gotas sobre ela.
- Pacientes imunossuprimidos ou diabéticos: considerar antibioticoterapia por via oral (ciprofloxacino).
- Prescrição:
- Uso otológico:
- Ciprofloxacino + Hidrocortisona (gotas otológicas) → 1 frasco
- Aplicar 3 gotas no ouvido afetado, 2 vezes ao dia, por 7-10 dias
- OU
- Neomicina + Polimixina B + Hidrocortisona (gotas otológicas) → 1 frasco
- Aplicar 3 gotas no ouvido afetado, 3 vezes ao dia, por 7-10 dias → Evitar se suspeita de perfuração timpânica
- Via oral:
- Ciprofloxacino 500 mg → 14 comprimidos
- Tomar 01 comprimido de 12/12 horas por 7 dias →
- Indicado em diabéticos, imunossuprimidos ou edema intenso
- Uso oral:
- Dipirona 500 mg → 20 comprimidos
- Tomar até 2 comprimido de 6 em 6 horas se dor ou febre
- Ibruprofeno 300 mg → 15 comprimidos
- Tomar 2 comprimidos de 8/8 horas por 3 dias
Seguimento
- Reavaliação em 48–72 horas:
- melhora → concluir até termino do tratamento;
- sem melhora → reexaminar, trocar antibiótico, excluir complicações.
- Complicações: mastoidite, otite externa necrosante, perfuração timpânica.
Quando encaminhar
Otorrino
- OE crônica
- Suspeita de micose
- Estreitamento severo do canal
- Falha terapêutica
Urgência
- Suspeita de OE maligna (dor intensa + diabético/idoso + granulação)
Otite Média Aguda
Definição
- Infecção aguda do ouvido médio, causada por acúmulo de secreção e inflamação atrás do tímpano, geralmente decorrente de disfunção da tuba auditiva após IVAS.
Fatores de risco
- IVAS recorrentes
- Idade < 2 anos
- Creche
- Amamentação insuficiente
- Exposição ao tabagismo passivo
- Rinite alérgica
- Refluxo gastroesofágico
- Sazonalidade (outono/inverno)
- Tuba auditiva curta e horizontalizada (crianças)
Etiologia
- Bacteriana (principal):
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae
- Moraxella catarrhalis
- Viral (em até 50%):
- Rinovírus, adenovírus, influenza.
Sinais e sintomas
Anamnese
- Otalgia de instalação aguda
- Febre, irritabilidade
- Plenitude e redução da audição
- Otorreia se houver perfuração
- Em crianças: irritabilidade, dificuldade para dormir, toque frequente no ouvido
Exame físico
- Otoscopia - tímpano hiperemiado, opaco, abaulado
- Mobilidade reduzida à pneumootoscopia
- Perfuração + secreção (eventual)
- Sem dor ao tracionar o pavilhão (diferencia de OE)
Evolução natural
- Parte dos casos melhora espontaneamente em 48–72h.
- Pode evoluir para perfuração timpânica, mastoidite ou recorrência.
- Crianças pequenas têm maior risco de complicações.
Sinais de alerta
- Febre persistente > 72h
- Otorreia abundante
- Prostração
- Vômitos intensos
- Vertigem
- Dor retroauricular
- Rigidez de nuca
- Sinais neurológicos
Classificação
- Aguda: < 3 semanas
- Subaguda: 3–12 semanas
- Crônica: > 12 semanas
- Recorrente: ≥ 3 episódios/6 meses OU ≥ 4/ano
Complicações
- Mastoidite
- Paralisia facial
- Abscesso subperiosteal
- Trombose do seio sigmoide
- Meningite
- Hipoacusia condutiva persistente
Diagnósticos diferenciais
- Otite externa
- Otite média com efusão
- Corpo estranho
- Disfunção da tuba auditiva
- Dor referida (ATM, faringite, dental)
Tratamento
Quando usar antibiótico
- Febre ≥ 39°C
- Dor moderada a intensa
- Otorreia
- < 2 anos (principalmente bilateral)
- Sintomas persistentes > 48–72h
- Recorrência
- Imunossupressão, diabetes ou risco de complicações.
Quando NÃO usar antibiótico
- Sintomas leves, > 2 anos, sem febre
- Observação por 48h é aceitável
Esquemas
- Amoxicilina + clavulanato
- Em alergia grave: Azitromicina
- Analgesia obrigatória: dipirona/ibuprofeno.
Prescrição
- Uso oral:
- Dipirona 500 mg → 20 comprimidos
- Tomar até 2 comprimido de 6 em 6 horas se dor ou febre
- Ibruprofeno 300 mg → 15 comprimidos
- Tomar 2 comprimidos de 8/8 horas por 3 dias
- Associado:
- Amoxicilina 500 mg ——————— 21 cps
- Tomar 1 comprimido de 8 em 8 horas por 7 dias.
- Se alérgico:
- 1. Azitromicina 500 mg → 5 comprimidos
- Tomar 1 comprimido 1x/dia por 5 dias
- Se ausência de resposta:
- Amoxicilina + clavulanato 500 + 125 mg → 30 comprimidos
- Tomar 1 comprimido de 8 em 8 horas por 7- 10 dias
- OU
- Amoxicilina + clavulanato 875 + 125 mg → 20 comprimidos
- Tomar 1 comprimido de 12 em 12 horas por 7-10 dias
Seguimento
- Reavaliação em 48–72 horas: melhora → concluir ate termino do tratamento;
- sem melhora → reexaminar, trocar antibiótico, excluir complicações, avaliar perfuração em casos de otorreia.
- Audiometria se recorrente ou persistente
Quando encaminhar
Otorrino
- OMA recorrente
- Perfuração persistente
- Hipoacusia prolongada
- Suspeita de otite secretora crônica
Urgência
- Mastoidite
- Vertigem intensa
- Rigidez de nuca
- Paralisia facial
- Sinais neurológicos
Otite Média Crônica
Definição
- Inflamação crônica do ouvido médio com perfuração timpânica persistente e otorreia recorrente por mais de 6 semanas.
Fatores de risco
- Otite média aguda recorrente
- Perfuração timpânica não cicatrizada
- Disfunção crônica da tuba auditiva
- Condições socioambientais desfavoráveis
- História de tubo de ventilação
Etiologia
- Pseudomonas aeruginosa
- Staphylococcus aureus
- Flora polimicrobiana crônica
Classificação
- OMC benigna (ou inativa): caracterizada por uma perfuração seca da membrana timpânica (MT), sem infecção ativa;
- OMC com efusão (anteriormente conhecido como otite média serosa crônica): condição inflamatória crônica com líquido no ouvido médio sem sinais ou sintomas agudos;
- OMC supurativa: diagnosticada quando há drenagem purulenta persistente através de uma MT perfurada.
Sinais e sintomas
Sinais e sintomas
- Otorreia crônica fétida
- Hipoacusia condutiva
- Plenitude auricular
- Dor geralmente ausente (se presente, pensar complicação)
Exame físico
- Perfuração timpânica
- Secreção persistente
- Possível granulação
- Sinais de erosão em casos avançados
Evolução natural
- Quadro flutuante, com períodos de melhora e piora; risco de colesteatoma e danos ossiculares progressivos
Sinais de alerta
- Vertigem
- Febre
- Dor intensa
- Secreção sanguinolenta
- Celulite retroauricular
Complicações
- Colesteatoma
- Mastoidite crônica
- Erosão ossicular
- Labirintite
- Meningite
- Abscessos
Diagnósticos diferenciais
- Otite externa crônica
- Perfuração pós-trauma
- Secreção associada a tubo de ventilação
- Fístula liquórica (raro)
Tratamento
- Ciprofloxacino topico 10–14 dias
- Evitar aminoglicosídeos tópicos (ototóxicos)
- Antibiótico VO apenas se celulite ou sinais sistêmicos
- Manter o ouvido seco
- Avaliar necessidade cirúrgica (timpanoplastia)
- Prescrição:
- Uso otológico:
- 1- Ciprofloxacino (gotas otológicas) → 1 frasco
- Aplicar 3 gotas 2x/dia por 10–14 dias se otorreia presente
Seguimento
- Reavaliar em 10–14 dias; se persistir, encaminhar ao otorrino.
Quando encaminhar
Otorrino
- Perfuração persistente
- Suspeita de colesteatoma
- Recorrência
- Perda auditiva importante
- Indicação cirúrgica
Urgência
- Vertigem súbita
- Febre
- Dor intensa
- Celulite retroauricular
- Sinais neurológicos ou suspeita de complicação intracraniana
Referências
- Whitebook (2025): Otite externa aguda e Otite média aguda em adultos
- PACK Brasil 2024–2025: Módulo Dor de ouvido – Atenção Primária.
- UpToDate (2025): Acute otitis externa: clinical manifestations and management / Acute otitis media in adults.
- UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL. Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS; RIO GRANDE DO SUL. Secretaria da Saúde. Protocolos de Regulação Ambulatorial – Otorrinolaringologia Adulto: versão digital 2023. Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS, 23 maio 2018 [atual. 3 maio 2023]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/materiais-protocolos.
Autoria e Atualização
- Esse script foi criado por Laura Helena Baboni Fávaro em outubro de 2025.
- Todos os direitos reservados a Consultório Inteligente LTDA. Nenhuma parte desse conteúdo pode ser reproduzida.
- Comorbidades:
- Medicamentos de uso contínuo:
- Alergias medicamentosas:
- História médica pregressa:
- Tabagismo/etilismo:
- Subjetivo:
- Refere febre há dias, dor no corpo, rash cutâneo.
- Nega dor abdominal intensa, vômitos persistentes, dispneia, sangramento de mucosas, fadiga, vômito com sangue, desidratação/ sensação de boca seca, palidez cutânea, sonolência, cansaço excessivo
- Objetivo: Bom estado geral, lúcido, orientado e coerente, mucosas úmidas e coradas. Eupneico.
- Sat O2 % | FC bpm | FR mrpm | Tax C
- PA deitado: mmHg
- PA em pé: mmHg
- Prova do laço [positiva/negativa]
- Aparelho respiratório: murmúrio vesicular uniformemente distribuido sem ruídos adventícios.
- Aparelho cardíaco: ritmo regular, 2 tempos, bulhas normofonéticas. Abdome: RHA+, normotenso, indolor à palpação, sem dor à descompressão
- Avaliação: Dengue grupo [A/B/C/D]
- Plano: Dengue A: Adulto: Prescrevo [80 ml/kg/dia] de líquidos, sendo 1/3 com solução de reidratação oral e 2/3 restantes, com líquidos caseiros (água, suco de frutas, soro caseiro, chás, água de coco etc.) Criança:Prescrevo soro de reidratação oral, oferecido com frequência sistemática, completar com líquidos caseiros para crianças <2 anos, oferecer 50-100 ml (¼ a ½ copo) de cada vez; para crianças >2 anos, 100-200 ml (½ a 1 copo) de cada vez; Oriento sinais de alarme e que agravamento do quadro pode ocorrer na fase de remissão da febre. Oriento busca de atendimento na presença de sinais de alarme ou no dia da melhora da febre Forneço atestado médico por [x] dias Entrego cartão de acompanhamento de dengue Notifico o caso.
CID-10 e CIAP
- A90 - Dengue
- A77 - Dengue e outras doenças virais
Site útil
Materiais para fornecer ao paciente
Materiais de apoio
- Fluxograma Ministério da Saúde
- Fluxograma TelessaúdeRS
- Diagnóstico e Manejo Clínico Ministério da Saúde
- Como realizar Investigação diagnóstica?
Ficha de notificação
Receituário editável
Abordagem sindrômica
- Os sintomas das três arboviroses são muito semelhantes no início, não sendo possível o diagnóstico etiológico apenas com base no quadro clínico. O diagnóstico diferencial baseia-se na presença, cronologia e intensidade dos sintomas.
- Regra de ouro: Como a dengue apresenta maior potencial de complicações e morte, a abordagem inicial deve ser sindrômica, adotando-se medidas de manejo clínico para dengue até que se tenha diagnóstico específico.
Definição de caso suspeito
Dengue
- Pessoa que resida ou tenha viajado nos últimos 14 dias para área com transmissão, apresentando febre (2-7 dias) acompanhada de duas ou mais manifestações: náusea/vômitos, exantema, mialgia/artralgia, cefaleia/dor retro-orbital, petéquias/prova do laço positiva, leucopenia. Em crianças: quadro febril agudo (2-7 dias) sem foco aparente, proveniente de área endêmica.
Chikungunya
- Pessoa residente ou que tenha viajado para áreas com transmissão nos últimos 14 dias, apresentando febre de início súbito (>38,5°C) E artralgia ou artrite intensa de início agudo, não explicada por outras condições.
Zika
- Paciente com exantema maculopapular pruriginoso acompanhado de um ou mais: febre, hiperemia conjuntival/conjuntivite não purulenta, artralgia/poliartralgia, edema periarticular.
Dengue
Fases clínicas
- FASE FEBRIL (dias 1-7): Febre alta (39-40°C) de início abrupto, cefaleia, mialgia, artralgia, dor retro-orbitária, anorexia, náuseas, vômitos. Diarreia pode ocorrer (3-4 evacuações pastosas/dia). Exantema maculopapular em ~50% dos casos, surgindo entre 3º-6º dia. A maioria dos pacientes se recupera progressivamente após esta fase.
- FASE CRÍTICA (dias 3-7): Inicia com a defervescência da febre. É quando surgem os sinais de alarme e pode haver evolução para formas graves. O extravasamento plasmático ocorre por 24-48h. Esta é a fase de maior risco de choque e óbito.
- FASE DE RECUPERAÇÃO: Reabsorção gradual do líquido extravasado, melhora clínica progressiva. Atenção para hiper-hidratação. Pode ocorrer bradicardia e rash tardio com prurido. Infecções bacterianas secundárias podem surgir nesta fase.
Sinais de alerta
- Dor abdominal intensa e contínua
- Vômitos persistentes
- Acúmulo de líquidos (ascite, derrame)
- Hipotensão postural / lipotímia
- Hepatomegalia >2cm RCD
- Sangramento de mucosa
- Letargia / irritabilidade
- Aumento progressivo do Ht
Sinais de gravidade
- Taquicardia
- Extremidades frias
- Pulso fraco e filiforme
- Enchimento capilar >2s
- PA convergente (<20mmHg)
- Taquipneia
- Oligúria (<1,5mL/kg/h)
- Hipotensão (fase tardia)
- Cianose (fase tardia)
- Insuf. respiratória
- Sangramento grave
- Disfunção grave de órgãos
Sinais e sintomas
Exame físico
- Estado geral e ectoscopia em busca de petéquias e desidratação
- Sinais vitais (frequência cardíaca, saturação, temperatura axilar, frequência respiratória)
- Pressão arterial deitado e em pé
- Ausculta cardíaca, pulmonar e avaliação abdominal
- Avaliação de extremidades
Teste de hipotensão postural
Teste de prova do laço
Exames complementares
- Acompanhamento
- Grupo A: Hemograma + plaquetas conforme critério médico.
- Grupo B: Hemograma + plaquetas obrigatório.
- Grupos C e D: Hemograma, albumina, transaminases obrigatórios.
- Rx de tórax (PA, perfil e incidência de Laurell) e ultrassonografia de abdomen recomendados
- Coletar amostra de sangue para teste diagnóstico conforme o dia de sintomas obrigatório, mas não essenciais para conduta clínica.
- Para confirmação diagnóstica
Classificação e manejo
GRUPO A - ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL
- Clínica: Sem sangramento espontâneo ou induzido (prova do laço negativa), sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades
- Acompanhamento: Ambulatorial
- Exames complementares: A critério médico (não obrigatórios).
- Conduta:
Hidratação oral domiciliar
- Adultos: 60 mL/kg/dia (1/3 solução salina oral + 2/3 líquidos caseiros).
- Crianças (<13 anos): Precoce e abundante, 1/3 com solução salina oral, oferecido com frequência sistemática e completar com líquidos caseiros:
- Crianças até 10 kg: 130 mL/kg/dia
- Crianças 10-20 kg: 100 mL/kg/dia
- Crianças >20 kg: 80 mL/kg/dia
Sintomáticos:
- Paracetamol: 500-750mg até 6/6h (máx 4g/dia) - adultos
- Dipirona: 500-1000mg até 6/6h - adultos
- Antieméticos se necessário
- Não prescreva
- AAS (ácido acetilsalicílico)
- AINEs (ibuprofeno, diclofenaco, nimesulida, etc.)
- Corticosteroides (sem indicação específica)
- Exceção: Na fase crônica (>3 meses) da chikungunya, AINEs podem ser utilizados para controle da artrite. Nunca na fase aguda. Tratamento não farmacológico: crioterapia e fisioterapia.
GRUPO C - INTERNAÇÃO
- Clínica: Caso suspeito COM sinal de alarme presente, SEM sinais de gravidade.
- Local: Leito de internação por mínimo 48 horas.
- Exames obrigatórios: Hemograma + plaquetas, albumina, transaminases. Exame específico (sorologia/isolamento viral)
- Exames recomendados: RX tórax (PA, perfil, Laurell), USG abdome.
- Conforme necessidade: Glicemia, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria, TAP/TTPa, ecocardiograma.
- Conduta: Iniciar reposição volêmica imediata em qualquer ponto da atenção, independente do nível e complexidade, mesmo na ausência de exames complementares.
- Adultos e crianças:
- Hidratação IV imediata: com soro fisiológico 0,9%: 10mL/kg até reavaliação do hematócrito em 2 horas.
- Reavaliação clínica e laboratorial após 2 horas: sinais vitais, PA e diurese (desejável 1mL/kg/h) e avaliação do hematócrito.
- COM melhora clínica e laboratorial: Sinais vitais e PA estáveis, diurese normal e queda do hematócrito
- Fase de manutenção - Soro Fisiológico 0,9% : 25 mL/kg em 6 horas e, se melhora, seguir com 25 mL/kg em 8 horas.
- SEM melhora clínica e laboratorial: reclassifique como grupo D
- Critérios de Alta: Precisa preencher TODOS os critérios:
- Estabilização hemodinâmica durante 48 horas;
- Ausência de febre por 24 horas;
- Melhora visível do quadro clínico;
- Hematócrito normal e estável por 24 horas;
- Plaquetas em elevação.
- Após a alta os casos devem ser manejados novamente como do grupo B.
GRUPO B - OBSERVAÇÃO
- Clínica: Caso suspeito SEM sinais de alarme, COM sangramento de pele (espontâneo ou prova do laço +) OU COM condições especiais/comorbidades.
- Condições especiais/comorbidades: Lactentes (<24 meses), gestantes, idosos >65 anos, HAS, DM, DPOC, asma, obesidade, doenças hematológicas (anemia falciforme, púrpuras), DRC, doença ácido-péptica, hepatopatias, doenças autoimunes.
- Exames: Hemograma e plaquetas obrigatório. Sorologia. Outros conforme condição clínica.
- Conduta: Manter em observação até resultado dos exames
- Hidratação vigorosa oral (mesma do grupo A em 4 horas)
- Adultos: 80 mL/kg/dia (1/3 solução salina oral + 2/3 líquidos caseiros).
- Crianças (<13 anos): Precoce e abundante, 1/3 com solução salina oral, oferecido com frequência sistemática e completar com líquidos caseiros:
- Crianças até 10 kg: 130 mL/kg/dia
- Crianças 10-20 kg: 100 mL/kg/dia
- Crianças >20 kg: 80 mL/kg/dia
- Se intolerância via oral, iniciar hidratação EV com soro fisiológico 0,9%: 40mL/kg em 4 horas, restaurando via oral assim que possível.
- Reavaliação: Clínica e hematócrito em até 4 horas.
- Se hematócrito normal: seguir conduta do grupo A, com retorno no dia da melhora da febre (início da fase crítica) ou no 5º dia se febre persistir. Orientar sinais de alarme para retorno imediato. Entregar cartão de acompanhamento.
- Se hemoconcentração (Ht >20% do basal) ou surgimento de sinais de alarme: conduzir como Grupo C e realizar internação hospitalar por pelo menos 48 horas.
GRUPO D - UTI
- Caracterização: Caso suspeito COM sinais de choque, OU sangramento grave, OU disfunção grave de órgãos.
- Local: Leito de UTI por mínimo 48 horas.
- Conduta: verifique fluxograma completo de conduta ao lado
Notificação
- Todos os casos suspeitos (confirmados ou não) são de notificação compulsória.
- Dengue e Chikungunya: SINAN Online - Ficha de Notificação/Investigação
- Zika: Ficha de Notificação Individual/Conclusão
- Óbitos e casos graves: Comunicação imediata em até 24 horas
Referências
- BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança. Brasília: Ministério da Saúde, [2024]. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/svsa/dengue/dengue-diagnostico-e-manejo-clinico-adulto-e-crianca.
- UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL. TelessaúdeRS-UFRGS. Como fazer abordagem inicial na APS de casos suspeitos de arboviroses (dengue, zika e chikungunya)? Porto Alegre: UFRGS, [2024]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/como-fazer-abordagem-inicial-na-aps-de-casos-suspeitos-de-arboviroses-dengue-zika-e-chikungunya/.
- UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL. TelessaúdeRS-UFRGS. Quando suspeitar de dengue e como realizar a investigação diagnóstica? Porto Alegre: UFRGS, [2024]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/quando-suspeitar-de-dengue-e-como-realizar-a-investigacao-diagnostica/.
- Comorbidades:
- Medicamentos de uso contínuo:
- Alergias medicamentosas:
- História médica pregressa:
- Tabagismo/etilismo:
- Subjetivo:
- Refere [secreção, congestão nasal, tosse produtiva/seca, dor de garganta, febre há x dias, perda de apetite, cefaleia, dor no corpo]
- Objetivo:
- Bom estado geral, lúcido, orientado e coerente, mucosas úmidas e coradas. Eupneico.
- PA mmHg | Sat O2 % | FC bpm | FR mrpm | Tax C
- Oroscopia [sem/com] hiperemia de orofaringe, [sem/com] exsudato em tonsilas palatinas bilaterais
- Aparelho respiratório: murmúrio vesicular uniformemente distribuido sem ruídos adventícios.
- Aparelho cardíaco: ritmo regular, 2 tempos, bulhas normofonéticas.
- Abdome: RHA+, normotenso, indolor à palpação, sem dor à descompressão
- Avaliação:
- Resfriado comum/IVAS, sem sinais de alerta
- Plano:
- Oriento alimentação e hidratação adequada. Oriento quanto a medidas de prevenção de propagação do vírus. Oriento evolução natural da doença e sinais de alerta a buscar atendimento médico.
- Prescrevo analgesia, lavagem nasal com soro fisiológico.
- Forneço atestado de [x] dias e oriento sinais de alerta a buscar atendimento médico.
CID e CIAP
- CID10:
- J00 - Resfriado comum
- J06.9 - Infecção aguda das vias aéreas superiores, não especificada
- CIAP:
- R80 - Resfriado comum
- R74 - Infecção aguda do trato respiratório superior
Sinais de alerta
- Falta de ar
- Sibilos
- Febre persistente há mais de 3 dias
- Persistência do quadro por mais de 7 dias
- Aumento da frequência respiratória
- Ruídos na ausculta pulmonar
- Queda do estado geral/Prostração intensa
Receitas
Informativo para pacientes
Diagnóstico
- Clínico: anamnese + exame físico completo.
- Exames complementares:
- Não necessários para diagnóstico habitual.
- Indicados apenas para:
- Avaliar complicações.
- Excluir diagnósticos diferenciais.
Complicações
- Otite Média Aguda → principal complicação.
- Sinusite.
- Exacerbação de asma.
- Doenças do trato respiratório inferior (ex: pneumonia).
Gripe x Resfriado
Tratamento
Orientações gerais
- Medidas gerais: repouso, adequada hidratação.
- Sintomáticos: antitérmicos + analgésicos (não aceleram a cura, apenas aliviam sintomas).
- Avaliar complicações associadas.
- Precauções padrão:
- Higienização das mãos.
- Máscaras em situações de risco.
- Evitar ambientes aglomerados.
Sintomáticos
Dor e Febre
- Dipirona 500 mg - 6/6h se dor/febre.
- Ibuprofeno 600 mg - 8/8h se dor/febre.
- Paracetamol 500 mg - 6/6h se dor/febre.
Sintomas alérgicos (coriza/espirros)
- Loratadina 10 mg - 10 mg/dia se sintomas alérgicos
- Fexofenadina 60 mg- 12/12h se sintomas alérgicos
Tosse
- Cloperastina 450 mg/ml - 10 mL VO, 8/8h.
- Guafenesina + Dextrometorfano 13,33 mg/ml + 1,33 mg/ml - 15 mL VO, 6/6h.
Congestão Nasal
- Soro fisiológico 0,9% - Laver as narinas a cada 4 horas ou em conforme necessário
Calculadora Provável Diagnóstico de Cefaleia Primária
Calculadora Provável Diagnóstico de Cefaleia Secundária
Script da Consulta
- Comorbidades:
- MUC:
- Alergias:
- História médica pregressa:
- História familiar:
- Perfil psicossocial:
- Rastreamentos:
- Subjetivo
- Paciente com quadro de cefaleia há [____ dias/horas], de início [súbito/gradual], atingindo pico [imediato (<1min)/lento (minutos a horas)] e com evolução [piorando/estável/melhorando].
- Relata duração média dos episódios de [____], com frequência [diária/semanal/mensal/esporádica].
- A dor localiza-se em [frontal/temporal/occipital/periorbitária/hemicraniana/difusa], com irradiação para [pescoço/olhos/região contralateral/sem irradiação].
- Descreve a dor como [pulsátil/lancinante/em pontadas/pressão/peso/em aperto], de intensidade [leve/moderada/intensa].
- Refere sintomas associados como [náuseas/vômitos/fotofobia/fonofobia/aura visual/aura sensitiva/alteração visual/congestão nasal/lacrimejamento/ptose/déficit neurológico/febre/rigidez de nuca/sonolência/tontura/outros: ________].
- Identifica como fatores desencadeantes [esforço físico/estresse/ciclo menstrual/odores fortes/atividade sexual/privação de sono/alimentos específicos/tosse/jejum/luz intensa/outros: ________].
- Refere melhora com [analgésicos/repouso/silêncio/escuro/sono/hidratação/outros: ________].
- Trata-se de [primeiro episódio/dor semelhante a anteriores/mudança do padrão habitual].
- História familiar de cefaleia: [sim/não]. Parentes acometidos: [__________].
- Consumo de cafeína de [____] xícaras por dia.
- Sono [regular/irregular], alimentação [adequada/irregular] e hidratação [adequada/insuficiente].
- Refere [presença/ausência] de estresse.
- Faz uso de álcool [sim/não] e tabaco [sim/não].
- Exame Físico
- Paciente em [bom/regular/mau] estado geral, [afebril/febril], [hidratação adequada/reduzida] e [sem sinais de sofrimento/hipocorado/hiperemiado].
- Sinais vitais: [PA / mmHg, FC ___ bpm, FR ___ irpm, Temp ___ °C, SpO₂ ___%].
- À avaliação geral, apresenta [bom estado nutricional/sinais de desconforto/dor].
- Cabeça e pescoço: [sem anormalidades/sem rigidez de nuca/presença de rigidez de nuca/dor à palpação temporal].
- Olhos e fundo de olho: [sem alterações/papiledema presente/congestão ocular/lacrimamento].
- Orelhas, nariz e garganta: [sem alterações de orelhas/nariz/presença de secreção nasal/congestão nasal/faringe hiperemiada].
- Exame neurológico: [sem déficits focais/pares cranianos preservados/reflexos normais/força muscular preservada/sensibilidade preservada/não há sinais meníngeos].
- Avaliação ocular complementar (se dor ocular): [sem alterações/presença de hiperemia conjuntival/pupilas isocóricas e fotorreagentes/pupila midriática/fotofobia].
- Avaliação cardiovascular: [bulhas normofonéticas, sem sopros, ritmo regular].
- Avaliação respiratória: [murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem ruídos adventícios].
- Avaliação abdominal: [abdome plano, flácido, indolor, sem visceromegalias].
- Avaliação dermatológica: [sem lesões cutâneas visíveis/sem exantema].
- Avaliação psiquiátrica e emocional: [tranquilo/ansioso/em sofrimento emocional].
- Exames complementares: [sem alterações/referir resultados].
- Avaliação
- Quadro compatível com [cefaleia do tipo: enxaqueca/cefaleia tensional/cefaleia em salvas/outra].
- Não há sinais de alarme no momento [ausência de febre, déficit neurológico, rigidez de nuca, alteração visual súbita ou dor de início abrupto].
- Plano
- Orientadas medidas gerais e não farmacológicas: [repouso em ambiente escuro, hidratação, controle de fatores desencadeantes, sono regular].
- Analgesia conforme intensidade da dor.
- Avaliar necessidade de profilaxia medicamentosa.
- Orientado retorno para reavaliação e acompanhamento da resposta terapêutica.
- Reforçadas orientações sobre sinais de alarme que justificam retorno imediato (piora súbita, alteração visual, febre, déficit motor ou alteração do nível de consciência).
Red Flags
CID-10 e CIAP2
Cefaleia (Sem especificar)
Enxaqueca
Cefaleia em Salvas
Cefaleia Tensional
Cefaleias Secundárias
Receitas prontas em PDF editável
Materiais para fornecer ao paciente
Sites úteis/Materiais de apoio
Principais Causas de Cefaleia
Primárias
- Enxaqueca
- Tensional
- Em Salvas
Diagnóstico diferencial
Secundárias
Enxaqueca
Critérios Diagnósticos
Tratamento
Tratamento não farmacológico
Tratamento agudo – leve/moderado
Tratamento agudo – moderado/grave (Pronto-Socorro)
Tratamento agudo – gestantes
Profilaxia
Tratamento profilático (profilaxia medicamentosa)
Tensional
Critérios Diagnósticos
Tratamento
Tratamento não farmacológico
Tratamento agudo – leve/moderado
Tratamento agudo – moderado/grave (Pronto-Socorro)
Tratamento agudo – gestantes
Profilaxia
Tratamento profilático (profilaxia medicamentosa)
Cefaleia Em Salvas
Critérios Diagnósticos
Tratamento
Tratamento não farmacológico
Tratamento agudo (crise)
Profilaxia
Tratamento profilático (profilaxia medicamentosa)
- Indicação de iniciar profilaxia:
- Cefaleia em salvas episódica ou crônica, com crises frequentes, intensas ou incapacitantes.
- Falha ou intolerância ao tratamento agudo (oxigênio e triptanos).
- Necessidade de reduzir a frequência, duração ou intensidade das crises.
- Prevenção de novos surtos ou redução do uso de abortivos.
- Estratégia de início: Iniciar no início do período de salvas, após estabilização da fase aguda.Associar terapia de transição (corticosteroide ou bloqueio occipital) até início do efeito do profilático. Avaliar resposta clínica, efeitos adversos e risco de recorrência. Suspender ao final do ciclo e reavaliar em surtos subsequentes.
Cefaleia por abuso de analgésicos
- O uso excessivo de analgésicos provoca efeito rebote e acaba por deixar a cefaleia crônica e com características que podem ser distintas daquelas da cefaleia primária que motivou o uso dos analgésicos
Tratamento
- Iniciar um medicamento profilático e suspender de maneira abrupta o uso de qualquer medicação analgésica por um tempo determinado, usualmente uma semana.
- Durante esse período inicial, é possível deixar um AINE de maneira fixa (p. ex. ibuprofeno 500 mg 8/8hs por 7 dias).
- Caso de cefaleia de intensidade muito forte, pode ser necessário o uso de corticoide nesse período de suspensão abrupta dos analgésicos (p. ex. prednisona 60 mg/dia por 7 dias).
Quando Solicitar Exames de Imagem?
Presença de sinais de alerta (“red flags”)
- RM com contraste (preferencial) ou TC se suspeita de sangramento ou efeito de massa
- A RM é mais sensível que a TC para a maioria das causas secundárias, mas a TC é preferida se houver suspeita de sangramento intracraniano.
Quando encaminhar
Para Neurologia
- Paciente com necessidade de investigação com exame de imagem, quando este não for disponível na APS;
- Migrânea(enxaqueca) ou cefaleia tipo tensão refratária ao manejo profilático na atenção primária (tentativa de profilaxia com duas classes de medicamento diferentes para migrânea ou com tricíclico para cefaleia tipo tensão, por um período mínimo de 3 meses);
- Outras cefaleias que não se caracterizam como migranea(enxaqueca) ou tipo tensão.
Para Neurocirurgia
- Paciente com cefaleia e exame de imagem (RM ou TAC de Crânio) com alteração sugestiva de potencial indicação cirúrgica:
- Lesão com efeito expansivo (tumores, cistos ou malformações).
- Lesão sugestiva de tumor cerebral, independente do tamanho.
- Aneurisma cerebral ou outra malformação vascular.
- Hidrocefalia, independente da causa.
- Presença de malformação de Chiari.
Referências
Atualização e autoria
- Esse script foi criado por Pablo Wilson Fernandes Sousa em outubro de 2025.
- Todos os direitos reservados a Consultório Inteligente LTDA. Nenhuma parte desse conteúdo pode ser reproduzida.
- Comorbidades:
- Medicamentos de uso contínuo:
- Alergias medicamentosas:
- História médica pregressa:
- Tabagismo/etilismo:
- Subjetivo:
- Refere [secreção, congestão nasal, tosse produtiva/seca, dispneia, febre há x dias, perda de apetite]
- Objetivo:
- Bom estado geral, lúcido, orientado e coerente, mucosas úmidas e coradas. Eupneico.
- PA mmHg | Sat O2 % | FC bpm | FR mrpm | Tax C
- Aparelho respiratório: murmúrio vesicular uniformemente distribuido [sem ruídos adventícios/com estertor em base/ápice à direita/esquerda/bilateral]
- Aparelho cardíaco: ritmo regular, 2 tempos, bulhas normofonéticas.
- Pontuação CRB65:
- Avaliação:
- Pneumonia [baixo/médio/alto] risco
- Plano:
- Baixo risco:
- - Prescrevo antibióticoterapia e analgesia
- - Oriento tempo de início de ação do antibiótico e sinais de alerta a procurar atendimento médico de urgência
- - Retorno em 48 horas para reavaliação
- Médio/alto risco:
- - Encaminho para atendimento hospitalar por meios próprios/aciono SAMU.
CID e CIAP
- CID10:
- J18.9 - Pneumonia não especificada
- J15 - Pneumonias bacterianas não especificadas
- CIAP:
- R81 Pneumonia
Devo internar esse paciente para tratamento? Faça o CRB-65
- C – Nível de consciência R – Frequência respiratória ≥ 30ipm B – Pressãosanguínea (blood pressure): PAS < 90 mmHg e/ouPAD ≤ 60 mmHg. 65 – Idade maior que 65 anos.
- Resultado:
- 0-1: mortalidade baixa (1,5%) – baixo risco de mortalidade, é preferível o tratamento ambulatorial;
- 2: mortalidade intermediária (9,2%) – considerar tratamento hospitalar.
- ≥ 3: mortalidade alta (22%) – portador de PAC grave, necessidadeobrigatória de internação.
Receitas em PDF editável
Informativo para pacientes
Material de apoio
Diagnóstico
- História clínica + Exame físico (avaliar saturação)
- Raio-X (PA e perfil): Não é indicado rotineiramente em pacientes com tratamento ambulatorial. São úteis para confirmar diagnóstico, avaliar extensão da doença e avaliar complicações.
- Identificação do agente: não é necessário para tratamento ambulatorial
Sintomas típicos x atípicos
Exames complementares
- Não não necessários de rotina. Apenas para exclusão de diagnósticos diferenciais e avaliar complicações (abscesso pulmonar, pneumonia necrosante, derrame pleural, insuficiência respiratória, sepse):
- Laboratório: hemograma, ureia/creatinina, eletrólitos, PCR, gasometria, coagulograma.
- Imagem: Raio-X ou TC de tórax se dúvida diagnóstica ou complicações.
Tratamento
Antibioticoterapia
A) Paciente saudável, sem antibiótico prévio
- Amoxicilina 500 mg de 8/8h ou 875 de 12/12h por 7 dias OU
- Azitromicina 500 mg por dia por 5 dias OU
- Claritromicina 500 mg de 12/12h por 7 dias OU
- Doxiciclina 100 mg de 12/12h por 10 dias
B) Com comorbidades ou uso de antibiótico nos últimos 3 meses
- Amoxicilina + Clavulanato 500 + 125 8/8 horas ou 875+125 mg 12/12h por 7 dias + Azitromicina 500 mg por dia por 5 dias OU
- Levofloxacino 500 mg por dia por 5 a 7 dias.
Se ausência de melhora
- A melhora clínica com antibiótico costuma ocorrer em 48–72h.
- Se não houver resposta, considerar:
- Antibiótico inadequado.
- Complicações: abscesso pulmonar, derrame pleural.
- Agentes não usuais: fungos, tuberculose, micobactérias.
- Diagnóstico alternativo (não era pneumonia).
Monitoramento
- Reavaliação clínica em 48 horas!
- Não é recomendado um exame de imagem do tórax para acompanhamento se os sintomas se resolverem em 5 a 7 dias. Solicite um novo exame de imagem se suspeita de complicações.
- Uma boa comunicação é a chave: informe quanto tempo os sintomas devem durar, em quanto tempo o antibiótico iniciará a fazer efeito, quais os sinais de alerta a observar e o que fazer se surgirem.
Referências
- BMJ Best Practice. Pneumonia adquirida na comunidade. Atualizado em: 13 maio 2025. Disponível em: https://bestpractice.bmj.com. Acesso em: 20 de setembro de 2025.
- Comorbidades: Medicamentos em uso: Alergias medicamentosas: História médica pregressa: Tabagismo e etilismo:
- Subjetivo:
- - Início: súbito/insidioso - Característica: vertigem intensa/leve/moderada - Tempo: há x horas/dias/semanas - Duração do episódio: segundos/minutos/horas. - Recorrência ao longo do dia: episódio único/múltiplos/contínua - Gatilhos: presentes (movimento da cabeça)/ ausentes - Sintomas associados: presença/ausência de náusea, vômitos, desequilíbio. - Sintomas auditivos: presença/ausência - Sintomas neurológicos: presença/ausência de cefaleia, dormência, perda de força, disfagia, disfonia - Quadros prévios semelhantes: sim/não - Infecção respiratória prévia: refere/nega IVAS ou OMA prévio
Vertigem periférica
- Objetivo: Bom estado geral, lúcido, orientado e coerente, mucosas úmidas e coradas, eupneico PA mmHg | FC bpm |
- Exame neurológico: eumetria no teste índex-naso, marcha preservada e sem alterações, teste de Romberg [positivo/negativo], força preservada nos 4 membros, movimentação ocular extrínseca sem alterações e pupilas isofotorreagentes.
- Manobra Dix-Hallpik: positiva, com nistagmo horizontal fatigável.
- HINTS: positivo (sugestivo de origem vestibular) Realize somente se vertigem prolongada ou nistagmo espontâneo
- Avaliação: Vertigem períferica - provável VPPB
- Plano: Realizo manobra de Epley Oriento sobre diagnóstico e sobre sinais de alerta a buscar atendimento médico de urgência Forneço informativo sobre VPPB e oriento manobras de reposição dos otólitos em ambiente domiciliar Prescrevo antivertiginoso por até 5 dias, se sintomas.
Vertigem central
- Objetivo: Bom estado geral, lúcido, orientado e coerente, mucosas úmidas e coradas, eupneico PA mmHg | FC bpm |
- Exame neurológico: [eumetria/dismetria] no teste índex-naso, marcha preservada e [com/sem] alterações, teste de Romberg [positivo/negativo], força [preservada/reduzida nos 4 membros], movimentação ocular extrínseca [sem alterações/alterada/diplopia/estrabismo divergente/estrabismo convergente] e pupilas [isofotorreagentes/midríase/miose/anisocoricas]
- HINTS: negativo (sugestivo de origem central) Realize somente se vertigem prolongada ou nistagmo espontâneo
- Avaliação: Vertigem de provável origem central
- Plano: Encaminho para emergência hospitalar. Aciono SAMU/Paciente irá por meios próprios acompanhado de [familiar]. Forneço carta de encaminhamento.
CID 10 e CIAP2
- CID10:
- R42: Tontura e instabilidade
- H81: Transtornos da função vestibular
- H81.0: Doença de Ménière
- H81.1: Vertigem paroxística benigna
- H81.2: Neuronite vestibular
- H81.3: Outras vertigens periféricas
- H81.4: Vertigem de origem central
- CIAP2: A71 Vertigem
Receitas/Encaminhamento
Materiais para fornecer ao paciente
Materiais de apoio
1. Vertigem x tontura
- Vertigem é a tontura rotatória. O paciente tem a sensação de que ele ou o ambiente estão girando. É acompanhada de instabilidade, náuseas e vômitos.
- Tontura é sensação de desequilíbrio, flutuação, desmaio iminente ou de “cabeça vazia”.
- Pacientes podem usar o termo tontura para descrever vertigem, pré-síncope, desequilíbrio ou mesmo tontura.
2. Como diferenciar e conduzir as causas de Vertigem?
Exame físico
Há alterações neurológicas?
Vertigem central x periférica
Dados importantes de anamnese para investigar a vertigem
Exames de imagem
- Somente se suspeita de causa central!
Causas periféricas (vestibulares)
VPPB (Vertigem Posicional Paroxística Benigna)
Síndrome Vestibular Aguda (Neurite Vestibular / Labirintite)
Doença de Ménière
- EPIDEMIOLOGIA
- Pessoas acima dos 40 anos
- CARACTERÍSTICAS
- Crises recorrentes de vertigem com sintomas cocleares (hipoacusia, zumbido e plenitude aural). Crise inicia com os sintomas cocleares, seguido pela vertigem, que tem pico de intensidade rápido
- Tríade: vertigem + perda auditiva + zumbido.
- Duração da vertigem: 20 min a horas, raramente >24h
- Gatilho: Crises espontâneas, precedidas por sintomas auditivos
- Natureza da vertigem: Recorrente, progressiva, intermitente.
- Audição: Perda auditiva neurossensorial unilateral ou flutuante
- Pacientes costumam apresentar perda auditiva neurosensorial unilateral ou assimétrica;
- Apresentação atípica: perda auditiva flutuante e zumbido, sem vertigem;
- Doença bilateral: pode estar presente em até 50% dos pacientes.
- Zumbido / plenitude aural: Comuns (zumbido, plenitude aural)
- DIAGNÓSTICO
- História clínica + audiometria
- Conforme a Academia Americana de Otorrilonaringoloria e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, o diagnóstico de Ménière é feito na presença dos 3 seguintes itens:
- 2 episódios espontâneos de vertigem rotacional durando ao menos 20 minutos
- Confirmação audiométrica de perda auditiva neurosensorial
- Zumbido e/ou sensação de ouvido cheio ou entupido
- EXAMES COMPLEMENTARES
- Audiometria para fechar o diagnóstico
- Demais exames para exclusão de diagnósticos diferenciais.
- RNM cranioencefálica: se suspeita de causa central
- Teste de Dix Halpike: se suspeita de VPPB
- TRATAMENTO
- Orientar fatores ambientais e dietéticos: ingestão controlada de sal, abandono do tabagismo e consumo controlado de álcool, manejo do estresse.
- Diurético:
- Hidroclorotiazida 25 mg por dia, por 6 meses e posterior retirada gradual.
- Sintomáticos:
- Betaistina 16 mg 3 vezes ao dia ou 24 mg 2 vezes ao dia
- Cinarizina: 75 mg via oral ao dia, de 8 em 8 horas. Dose máxima diária: 225 mg por dia
- Dimenidrato: 50-100 mg a cada 4-6 horas. Não exceder 400 mg por dia.
- Mecliniza: 25-100 mg por dia via oral, a cada 12 horas, conforme necessidade.
- Prometazina: 25 mg de 6 em 6 horas, conforme necessidade.
- Benzodiazepínicos (são as últimas opções):
- Clonazepam: 0,25 a 0,5 mg, de 8 em 8 horas (VO); ou
- Diazepam: 5 a 10 mg, de 12 em 12 horas (VO); ou
- Lorazepam: 1 a 2 mg, de 8 em 8 horas (VO).
Medicamentos que causam vertigem
Medicamentos e Mecanismos Causais
- 1. Hipotensão, hipotensão postural, arritmias
- Álcool / Cocaína
- Antiarrítmicos
- Anti-hipertensivos
- Anti-histamínicos sedativos
- Inibidores da fosfodiesterase-5
- Nitratos
- Antidepressivos
- Antipsicóticos
- 2. Toxicidade cerebelar
- Anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital)
- Lítio
- 3. Sedação / efeito depressor do SNC
- Benzodiazepínicos
- 4. Hipoglicemia
- Antidiabéticos
- Beta-bloqueadores (não seletivos)
- 5. Ototoxicidade
- Aminoglicosídeos
- 6. Efeitos anticolinérgicos centrais
- Relaxantes musculares
- Antiespasmódicos
- Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2023), adaptado de Muncie (2017) e Shoair (2011).
Causas centrais (neurológicas)
Migrânea vestibular
- história atual ou prévia de enxaqueca (com ou sem aura);
- pelo menos 5 episódios preenchendo os seguintes critérios:
- sintomas vestibulares moderados a graves, durante de 5 minutos a 72 horas; E
- pelo menos 50% dos episódios associados a um dos seguintes:
- cefaleia com pelo menos dois dos seguintes: unilateral, pulsátil, moderada a forte intensidade, piora com atividade física rotineira);
- foto e fonofobia;
- aura visual;
- ausência de melhor explicação para os sintomas.
AVC de circulação posterior
- Isquêmico ou hemorrágico
- Sintomas variáveis e inespecíficos, porém a tontura/vertigem é um dos sintomas mais comuns.
- Vertigem é contínua e prolongada.
- Pode haver fraqueza unilateral dos membros, disartria, cefaleia, diplopia, náusea e vômito, dismetria, nistagmo, ataxia de marcha.
- Fatores de risco: maiores de 60 anos, hipertensão, diabetes, tabagismo e obesidade
Tumores de fossa posterior
- Schwannomas vestibulares, meningiomas, tumores de cerebelo ou de tronco encefálico, cistos epidermoides
- Podem causar perda auditiva e/ou paralisia de nervos cranianos
Insuficiência vertebrobasilar
- Isquemia transitória da circulação vertebrobasilar, geralmente decorrente de aterosclerose.
- Vertigem episódica, diplopia, cefaleia, vômito, ataxia, cegueira, desequilíbrio e fraqueza bilateral que duram de 30 segundos a 15 minutos, que ininciam após a pessoa ficar na posição ortostática ou virar a cabeça abruptamente.
Demais diagnósticos diferenciais
- Disseção de artéria vertebral: traumática ou espontânea. Causa de AVC da circulação posterior em adultos jovens. Cefaleia, tontura, zumbido, dor cervical, ataxia, disartria.
- Malformação de Arnold-Chiari tipo 1: cefaleia na região occipital, tontura, instabilidade, perda auditiva.
- Hipertensão intracraniana idiopática: cefaleia e compromentimento transitório da visão. Presença de obesidade.
- Hidrocefalia de de pressão normal: ataxia, incontinencia urinária e disfunção congnitiva.
- Neurossíflis tardia: perda auditiva, audição flutuante ou sintomas vestibulares
Encaminhe
Para urgência/emergência se
- Vertigem com suspeita de origem central e sinais de gravidade:
- sintomas ou sinais neurológicos focais (como cefaleia, borramento visual, diplopia, disartria, parestesia, fraqueza muscular, dismetria, ataxia); ou
- novo tipo de cefaleia (especialmente occipital); ou
- perda auditiva neurossensorial unilateral aguda sem causa óbvia identificada; ou
- nistagmo vertical, multidirecional ou que não apresenta supressão com a fixação visual; ou
- diagnóstico inicial de labirintite ou neuronite sem nenhuma resposta após 7 dias de tratamento conservador e/ou sintomas incapacitantes.
Para otorrino ou neurologista se
- Diagnóstico de vertigem não bem estabelecido
- suspeita de doença de Ménière;
- vertigem posicional paroxística benigna com mais de 3 episódios de recorrência após manobras de reposição otolítica;
- labirintite ou neuronite sem melhora progressiva após 15 dias de tratamento conservador;
- diagnóstico inicial de neuronite em paciente que cursa com recorrência de crises;
- vertigem periférica com dúvida diagnóstica após investigação de causas secundárias na APS (como medicamentos, diabetes, hipertireoidismo e hipotireoidismo descompensados).
Conteúdo mínimo do encaminhamento
- sinais e sintomas (duração, tempo de evolução e frequência dos episódios de vertigem; fatores desencadeantes; outros sintomas associados, exame físico neurológico e otoscopia);
- tratamento em uso ou já realizado para vertigem (não farmacológico e/ou medicamentos utilizados com dose, posologia e resposta à medicação);
- se perda auditiva, descrever quais testes foram realizados (testes de Weber e Rinne e/ou audiometria) e seus resultados, com data;
- resultado de TSH e glicemia de jejum ou hemoglobina glicada, com data;
- faz uso de medicamentos e/ou substâncias que cursam com vertigem (sim ou não). Se sim, descrever qual(is);
Referências
- UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL (UFRGS). TelessaúdeRS‑UFRGS. Protocolos de Otorrinolaringologia. Porto Alegre: UFRGS, [s.d.]. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/protocolos_resumos/otorrinolaringologia.pdf.
- NÚCLEO DE TELESSAÚDE RIO GRANDE DO SUL (TelessaúdeRS-UFRGS). Há diferença entre os tratamentos com bloqueadores de canal de cálcio para adultos com vertigem aguda sem gravidade? Segunda Opinião Formativa SOF-5494. 8 ago. 2013. Disponível em: https://aps-repo.bvs.br/aps/ha-diferencas-entre-os-diversos-tratamentos-farmacologicos-especialmente-bloqueadores-de-canal-de-calcio-para-adultos-com-vertigem-aguda-sem-gravidade/.
- UNIDADE CLÍNICA DO HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN. Diagnóstico e Tratamento da Tontura Aguda na Unidade de Pronto Atendimento. São Paulo, 2024. Disponível em: https://medicalsuite.einstein.br/pratica-medica/Pathways/Diagn%C3%B3stico-e-Tratamento-da-Tontura-Aguda-na-Unidade-de-Pronto-Atendimento.pdf.
- BMJ Best Practice. Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). Acesso em: 26 ago. 2025
- BMJ Best Practice. Labyrinthitis and vestibular neuritis. Acesso em: 26 ago. 2025
- BMJ Best Practice. Ménière’s disease. Acesso em: 26 ago. 2025.
- Comorbidades: Medicamentos de uso contínuo: Alergias medicamentosas: História médica pregressa: Tabagismo/etilismo:
- Subjetivo: Refere náusea, vômitos [x episódios/dia], diarreia [x episódios/dia], dor abdominal, febre.
- Sinais de alerta: Nega febre persistente há mais de 3 dias, queda do estado geral, diarreia com sangue, muco ou pus, incapacidade de ingerir líquidos, dor abdominal intensa que não alivia com analgesia, vômitos persistentes
- Objetivo: Bom estado geral, lúcido, orientado e coerente, mucosas úmidas e coradas. Eupneico. PA mmHg | Sat O2 % | FC bpm | FR mrpm | Tax C
- Aparelho respiratório: murmúrio vesicular uniformemente distribuido sem ruídos adventícios. Aparelho cardíaco: ritmo regular, 2 tempos, bulhas normofonéticas. Abdome: RHA+, normotenso, indolor à palpação, sem dor à descompressão
- Avaliação: Gastroenterite [sem/com] sinais de alerta
- Plano: Prescrevo analgesia, reposição com soro de reidratação oral, antiemético. Forneço atestado de x dias e oriento sinais de alerta a buscar atendimento médico.
Materiais de Apoio
Materiais para pacientes
- Soro Reidratação Oral
- Sinais de Alerta Diarreia - Adulto
- Sinais de Alerta Diarreia - Crianças
- Nutrição Diarreia
Receitas
Sinais de alerta
- Idade maior do que 70 anos com dor abdominal muito intensa e/ou desproporcional ao quadro diarreico.
- Febre alta (maior do que 38,5 C).
- Persistência do quadro por mais de 7 dias.
- Presença de icterícia.
- Presença de sangue ou muco nas fezes.
- Presença de sinais de desidratação ou sepse.
- Vômitos incoercíveis ou incapacidade de se alimentar.
- Uso recente de antibiótico.
Classificação
- Diarreia não inflamatória: grande volume, líquidas, sem produtos patológicos (sangue, muco ou pus), pode ter febre baixa.
- Diarreia inflamatória: volume menor, com produtos patológicos, febre em torno de 38,5°C, tenesmo, dor abdominal intensa.
- Náuseas, vômitos e dor abdominal em cólica e não localizada são mais frequentes na diarreia de causa viral.
Investigação
- Somente se sinais de alerta/desidratração
Roteiro de consulta
- Comorbidades:
- Medicamentos de uso continuo:
- Alergia medicamentosa:
- Subjetivo:
- Refere ardor/dor ao urinar há __ dias, com aumento da frequência e urgência miccional. Relata urina turva e com odor forte.
- Nega/refere febre, calafrios, dor lombar, náuseas ou vômitos.
- Nega/refere corrimento uretral/vaginal e sangramento.
- Nega uso recente de antibióticos.
- Sem história prévia de infecção urinária recorrente.
- Objetivo:
- Bom estado geral, lúcida, orientada e coerente. Mucosas úmidas e coradas. PA ___ mmHg | FC ___ bpm | SatO₂ ___ % | Tax ___ °C
- AR: MVUD sem RA AC: RR, 2 T, BNF ABD: RHA+, normotenso, discreta sensibilidade suprapúbica, sem defesa ou dor à descompressão. Giordano: Negativo/Positivo GU: Presença/Ausencia de corrimento uretral ou vaginal, sem lesões em genitália externa.
- Avaliação:
- Cistite aguda não complicada, sem sinais de pielonefrite ou complicação.
- Pielonefrite aguda não complicada
- Prostatite bacteriana aguda
- Plano Cistite:
- Prescrevo Nitrofurantoína 100 mg VO 6/6h por 7 dias e sintomaticos
- (alternativa: Fosfomicina 3 g VO dose única).
- Oriento aumento de ingesta hídrica, evitar reter urina, urinar após relações sexuais e não utilizar duchas vaginais.
- Oriento sinais de alerta: febre, dor lombar, náuseas/vômitos, mal-estar ou piora dos sintomas, se presença retornar imediatamente
- Forneço atestado de __ dias. Autoriza CID.
- Plano Pielonefrite:
- Prescrevo Amoxicilina 500mg + Clavulanato de Potássio 125mg VO 8/8h por 10 dias e sintomaticos
- (Alternativa: Ciprofloxacino 500 mg VO 12/12h por 7 a 14 dias.
- Hidratação abundante.
- Solicito EAS + urocultura com antibiograma.
- Oriento retorno em 48–72h para reavaliação ou antes se piora.
- Oriento sinais de alerta: febre persistente > 72h, vômitos, hipotensão, confusão, dor lombar intensa, se presença retornar imediatamente.
- Plano Prostatite:
- Prescrevo Ciprofloxacino 500 mg VO 12/12h por 4-6 semanas e sintomaticos
- (Alternativa Sulfametoxazol + Trimetoprim 800/160 mg VO 12/12h por 4-6 semanas)
- Analgesia: dipirona 1 g VO 6/6h se dor.
- Hidratação oral adequada.
- Evitar massagem prostática.
- Solicito EAS + urocultura
- Oriento sinais de alerta: febre persistente, retenção urinária, piora da dor, sintomas sistêmicos, se presença retornar imediatamente.
CID e CIAP
CID-10
- N30 - Cistite aguda
- N10 - Pielonefrite aguda
- N41 - Prostatite aguda
CIAP
- U70 - Sintomas urinarios
- U71 - Infecção do trato urinario
- Y79 - Sintomas genitais masculinos
Materiais de apoio
Materiais para fornecer aos pacientes
Prescrição
Cistite
Pielonefrite
Prostatite
Reconhecimento de Urgência
- Atenda com urgência pacientes com sintomas urinários associados a um ou mais dos seguintes critérios:
- Incapaz de urinar com desconforto ou distensão do abdome inferior
- Dor no flanco ou punho-percussão positiva associada a: vômitos, PAS < 90, FC ≥ 100, gestante, febre ou disfunção imune → provável pielonefrite complicada
- Dor no flanco súbita, intensa, com irradiação unilateral para virilha ou testículo → provável cálculo renal (se gestante ou não consegue urinar, encaminhe no mesmo dia; se consegue urinar e não é gestante, pense em litíase)
Como diagnosticar
1. Avaliar sintomas principais
Ardor ao urinar, urgência miccional, aumento da frequência, dor suprapúbica → sugere cistite
- Mulher:
- Avalie presença de corrimento vaginal
- Se presente, investigue vaginose bacteriana e cervicite
- Considere se paciente é gestante, cateterizada ou tem disfunção imune/problema do trato urinário
- Não para todos = Sem fatores complicadores → ITU simples
- Nitrofurantoína 100mg de 6/6h por 5 dias
- Se sintomas não resolverem ou ITU recorrente (≥3/ano): solicite PU, cultura e TSA
- Sim para pelo menos um = Com fatores complicadores → ITU complicada
- Solicite PU, cultura e TSA
- Ciprofloxacino 500mg de 12/12h por 7 dias
- Se gestante: cefalexina 500mg de 12/12h por 7 dias
- Homem:
- Avalie presença de corrimento uretral ou sexo desprotegido recente
- Solicite PU, cultura e TSA
- Faça toque retal para avaliar sensibilidade prostática
- Com corrimento uretral ou sexo desprotegido:
- Trate como uretrite
- Ceftriaxona + Azitromicina dose única
- Sem corrimento, mas próstata sensível ao toque:
- Provável prostatite aguda
- Ciprofloxacino 500mg de 12/12h por 21 dias
- Paracetamol 500-1000mg de 6/6h se necessário
- Sem corrimento e próstata normal:
- Solicite PU, cultura e TSA
- Se próstata endurecida, irregular ou com nódulos: solicite PSA e discuta para investigação
Sangue na Urina (sem ardência) → sugere cistite ou cálculo urinário
- Solicite parcial de urina, cultura e TSA para excluir infecção
- Se cultura positiva: trate conforme antibiograma
- Se cultura negativa: discuta para investigar outras causas
- Em homens: faça toque retal e solicite PSA
Febre, dor lombar, náuseas, calafrios → sugere pielonefrite
- Solicite PU, cultura e TSA
- Trate ambulatorialmente se mulher jovem, previamente saudável, sem comorbidades graves.
- Encaminhe para tratamento hospitalar se: Homem, gestante, idoso frágil, diabetes descompensado, imunossupressão, cateter / instrumentação, litíase, alteração anatômica
Corrimento uretral ou vaginal, prurido, dor pélvica → pensar em uretrite ou vaginite
- Mulher: Investigue vaginose bacteriana e cervicite
- Homem: Trate como uretrite e prescreva dose única de ceftriaxona 500mg IM e dose única de azitromicina 1g via oral. Trate todas as parcerias dos últimos 60 dias
Jato fraco, hesitação, esvaziamento incompleto → avaliar hiperplasia prostática
- Solicite PU, cultura e TSA para excluir ITU
- Oriente evitar álcool e cafeína
- Revise medicamentos: amitriptilina, morfina, codeína, furosemida, antipsicóticos, antidepressivos
- Homem: discuta e calcule escore I-PSS
Hematuria e dor intensa em flanco → considerar cálculo urinário
- Considere exame de imagem = USG de aparelho renal
2. Exame físico direcionado
- Sinais vitais
- Palpar hipogástrio (dor = cistite)
- Fazer punho-percussão lombar (positovo = pielonefrite)
- Avaliar genitália se corrimento ou dor pélvica
- Toque retal, em homens, se sintomas sugestivos de ITU ou alteração de jato urinário
- Questionário I-PSS, em homens, se alteração ou dificuldade no jato urinário
3. Solicitar exames se necessário
- Parcial de urina, Cultura e Teste de Sensibilidade se
- Sangue na urina sem disúria
- Gestante
- Uso de cateter
- Disfunção imune (DM2 descontrolada, HIV, doença hepática, câncer ou alteração trato urinário)
- Sintomas refratários após tratamento com antibiótico
- Homem com sintomas urinários
- Alteração de fluxo urinário
- ⚠️ Mulheres com sintomas típicos, na suspeita de ITU não complicada = não é necessário solicitar exames complementares.
4. Tratar empiricamente conforme suspeita clínica
Cistite não complicada
- Uso oral:
- Nitrofurantoína 100mg→ 28 comprimidos
- Tomar 1 comprimido de 6 em 6h por 7 dias
- Primeira escolha, exceto se TFG < 60
- OU
- Fosfomicina trometamol 3 g → 1 sache
- Tomar 1 dose única, de preferencia à noite antes de deitar e apos urinar
- OU
- Sulfametoxazol + Trimetoprim 800/160 mg →20 comprimidos
- Tomar 1 comprimido de 12 em 12 horas por 7 dias
- OU
- Amoxicilina 500mg + Clavulanato de Potássio 125mg → 21 comprimidos
- Tomar 1 comprimido de 8 em 8h por 7 dias
- Associado:
- Dipirona 500 mg → 20 comprimidos
- Tomar até 2 comprimido de 6 em 6 horas se dor ou febre
- Ibruprofeno 300 mg → 15 comprimidos
- Tomar 2 comprimidos de 8/8 horas por 3 dias
Pielonefrite
- Se tratamento ambulatorial - sem critérios de internação:
- Amoxicilina 500mg + Clavulanato de Potássio 125mg → 30 comprimidos
- Tomar 1 comprimido de 8 em 8h por 10 dias
- OU
- Ciprofloxacino 500 mg→ 20 comprimidos
- Tomar 1 comprimido de 12 em 12 horas por 10 dias
- Associado:
- Dipirona 500 mg → 20 comprimidos
- Tomar até 2 comprimido de 6 em 6 horas se dor ou febre
- Ibruprofeno 300 mg → 15 comprimidos
- Tomar 2 comprimidos de 8/8 horas por 3 dias
- Bromoprida 10 mg → 10 cps
- Tomar 1 comprimido de 8/8h se náuseas ou vômitos
- OU
- Ondansetrona 4-8mg → 10 cps
- Tomar 1 comprimido de 8/8h se náuseas ou vômitos
Prostatite
- Ciprofloxacino 500 mg→ 84 comprimidos
- Tomar 1 comprimido de 12 em 12 horas por 4-6 semanas
- OU
- Sulfametoxazol + Trimetoprim 800/160 mg →84 comprimidos
- Tomar 1 comprimido de 12 em 12 horas por 4-6 semanas
- Associado:
- Dipirona 500 mg → 20 comprimidos
- Tomar até 2 comprimido de 6 em 6 horas se dor ou febre
- Ibruprofeno 300 mg → 15 comprimidos
- Tomar 2 comprimidos de 8/8 horas por 3 dias
Referências
- Whitebook (2025) – Cistite/Pielonefrite/Prostatite.
- PACK Brasil (2024–2025) – Módulo “sintomas urinários”, Atenção Primária.
- UpToDate (2025)
- Sintomas do trato urinário infererior – SBMFC – Resumo de Diretriz Março 2013
- Hasegawa E. Infecção de Trato Urinário. In: In: Guimarães HP, Borges LAA, Assunção MSC, Reis HJL. Manual de Medicina de Emergência. São Paulo: Editora Atheneu: 2017: 587-593.
- Infecção urinária recorrente. RegulaSUS – Telesaúde Brasil Redes. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; [s.d.].
Autoria e Atualização
- Esse script foi criado por Laura Helena Baboni Fávaro em outubro de 2025.
- Todos os direitos reservados a Consultório Inteligente LTDA. Nenhuma parte desse conteúdo pode ser reproduzida.
- # Asma - Espirometria em
- Em uso de
- S:
- O: Bom/Regular estado geral, lúcido, orientado e coerente, mucosas úmidas e coradas Eupneico/Taquipneico, acianótico, sem/com uso de musculatura acessória Sat O2: % | FR: mrpm | Tax: C | PA: mmHg AC: RR, 2T, BNF AR: MVUD sem RA ou com sibilos inspiratórios/expiratórios difusos Extremidades aquecidas e perfundidas, TEC < 3s
- A:
- Exacerbação de asma - Crise leve/moderada/grave. - Sem/com sinais infecciosos associados
- P: Prescrevo jatos de Salbutamol 100 mcg, com espaçador, 20/20 min por 1 hora e reavalio após. Prescrevo prednisona/Prednisolona mg agora.
- Reavalio após de 1 hora com melhora/manutenção do padrão respiratório
- Bom estado geral, lúcido, orientado e coerente Eupneico, acianótico, sem uso de musculatura acessória Sat O2: % | FR: mrpm | Tax: C | PA: mmHg AC: RR, 2T, BNF AR: MVUD sem RA ou com sibilos inspiratórios/expiratórios difusos Extremidades aquecidas e perfundidas, TEC < 3s
- Prescrevo SABA ou CI + LABA até melhora completa dos sintomas. Prescrevo prednisona/prednisolona mg por 5 dias. Agendo consulta de reavaliação em até 7 dias Oriento sinais de alerta (piora dos sintomas que não aliviam com medicamento de resgate) a procurar atendimento de médico de urgência.
Crise Leve
- Sinais e sintomas de broncoespasmos (sibilos, tosse, sensação de aperto retroesternal, dispneia aos esforços), mas sem esforço respiratório.
- Bom estado geral;
- Saturação entre 94-98%;
- Sem (ou mínimo) uso musculatura acessória.
Tratamento em casa com:
1. Broncodilatador
- Utilizar por volta de 48 horas até percepção de normalidade.
- De 1 a 5 anos:
- Salbutamol Inalatório (100mcg/jato)1 jato para cada 4 kg (Max 10 jatos) de 4/4h
- De 6 a 11 anos:
- Salbutamol 1 jato para cada 4 kg (Max 10 jatos) de 4/4h OU
- Salbutamol 1 jato para cada 4 kg (Max 10 jatos) + Beclometasona a cada realização de salbutamol, de 4/4h (dose de 800-1200 mcg/dia).
- > 12 anos:
- Formoterol + Budesonida 6/200 mcg podendo ser realizado até 12 jatos por dia, conforme demanda (max de 72 mcg de Formoterol) OU
- Salbutamol 1 jato para cada 4 kg (Max 10 jatos) + Beclometasona a cada realização de salbutamol, de 4/4h (dose max 800-1200 mcg/dia).
- Desde o GINA 2023 não se recomenda mais o uso de broncodilatador isolado para maiores de 5 anos. O uso deve vir associado ao uso de corticoide inalatório. Estudos com Formoterol + Budesonida mostraram reduzir novas exacerbações e diminuir mortalidade.
- Extrapolando tais estudos para nossa realidade de medicações despendidas pelo SUS e num contexto de emergência, está indicado o uso de Beclometasona associado ao Salbutamol, quando inviabilidade de Fluticasona ou Formoterol + Budesonida.
2. Corticóide oral
- Raríssimas indicações do uso em exacerbações leves.
- Depende da qualidade das respostas da avaliação de risco inicial.
- Presdnisona ou prednisolona 1 mg/kg/dia em dose diária, única, pela manhã (máximo de 40mg/dia) por 3 dias
Grave
- Incapaz de falar frases sem interrupção;
- Incapacidade de se alimentar;
- Saturação inferior a 92%;
- Frequência Respiratória:
- Maior que 40 rpm em crianças entre 1 e 5 anos;
- Maior que 30 rpm em crianças maiores que 5 anos.
- Frequência cardíaca:
- Maior que 140 bpm em crianças entre 1 e 5 anos
- Maior que 125 bpm em crianças maiores que 5 anos.
Encaminhar para Emergência!!!
Muito Grave
- Mesmos parâmetros da Exacerbação Grave associado a qualquer dos fatores abaixo:
- Tórax Silencioso;
- Pouco esforço respiratório;
- Confusão;
- Hipotensão;
Encaminhar para Emergência!!!
- Para manejo de Asma Grave em Emergência, consulte este material:
Crise Moderada
- Capaz de falar frases sem interrupção;
- Saturação entre 92 e 94%;
- Frequência Respiratória:
- Menor que 40 rpm em crianças entre 1 e 5 anos;
- Menor que 30 rpm em maiores que 5 anos.
- Frequência cardíaca:
- Menor que 140 bpm em crianças entre 1 e 5 anos;
- Menor que 120 bpm em maiores que 5 anos.
Tratamento no Serviço de Saúde:
- Oxigênio com Cânula Nasal para manter saturação entre 94 e 98% .
1. Broncodilatador:
- Salbutamol 100 mcg 1 jato cada 3 kg de 20 em 20 minutos e reavalie
- Prefira sempre o aerossol ao invés de nebulização!
2. Corticóide oral:
- Prednisolona ou prednisona: 1 a 2 mg/Kg (máximo de 40 mg em crianças), dose única na hora.
Reavalie a evolução após 1 hora
- Estado geral, sinais de gravidade, FR, SatO2 > 94%, ausculta respiratória
- Melhorou?
- SIM!
- Mantém Broncodilatador de 1/1h e progrida para 2/2h, 3/3h, 4/4h até melhora completa.
- De 1 a 5 anos:
- Salbutamol Inalatório (100mcg/jato)1 jato para cada 4 kg (Max 10 jatos) de 4/4h
- De 6 a 11 anos:
- Salbutamol 1 jato para cada 4 kg (Max 10 jatos) de 4/4h OU
- Salbutamol 1 jato para cada 4 kg (Max 10 jatos) + Beclometasona a cada realização de salbutamol, de 4/4h (dose de 800-1200 mcg/dia).
- > 12 anos:
- Formoterol + Budesonida 6/200 mcg podendo ser realizado até 12 jatos por dia, conforme demanda (max de 72 mcg de Formoterol) OU
- Salbutamol 1 jato para cada 4 kg (Max 10 jatos) + Beclometasona a cada realização de salbutamol, de 4/4h (dose max 800-1200 mcg/dia).
- Considere iniciar ou aumentar corticoide inalatório, conforme classificação ambulatorial.
- Mantem corticóide oral: Prednisolona ou prednisona: 1 a 2 mg/Kg (máximo de 40 mg), manutenção de dose única diária pela manhã durante 3 a 5 dias.
- Reavalie em até 7 dias
- NÃO
- Encaminhe para a emergência
- Lembre de perguntar em toda consulta
- Questionar causas mais comuns de falta de controle dos sintomas:
- Adesão terapeutica
- Técnica inalatória inadequada
- Controle de fatores agravantes como tabagismo, rinite, DRGE, alérgenos ambientais, SAHOS.
- Questionar fatores de risco para exacerbações:
- Uso elevado de broncodilatador de curta ação (> 1 frasco por mês)
- Obesidade, DRGE, gestação, tabagismo
- VEF 1 menor do que 60% na espirometria
- História prévia de intubação por crise de asma
- Pelo menos uma exacerbação com internação nos últimos 12 meses.
Informativos para pacientes
- Comorbidades:
- Medicamentos de uso contínuo:
- Alergias medicamentosas:
- História médica pregressa:
- Tabagismo/etilismo:
- Subjetivo: Refere dor lombar [em pontada/facada/peso, [com/sem] irradiação há [xx dias/meses], de intensidade de x em 10. [Nega/refere] desencadeante ou trauma prévio. [Nega/refere] episódios prévios semelhantes. [Nega/refere] dormência ou perda de força em MMII, incontinência urinária ou fecal.
- Objetivo: Bom estado geral, lúcido, orientado e coerente, mucosas úmidas e coradas. Eupneico.
- PA mmHg | Sat O2 % | FC bpm | FR mrpm | Tax C
- Pele [com/sem] lesões de pele em região lombar [Realiza/não realiza] flexão, extensão e rotação do tronco Palpação de musculatura paravertebral [sem/com] contraturas musculares Força e sensibilidade em MMII [preservada/diminuída/ausente]. Lasegue [negativo/positivo] [bilateral/à direita/à esquerda] Giordano [positivo/negativo]
- Aparelho respiratório: murmúrio vesicular uniformemente distribuido sem ruídos adventícios.
- Aparelho cardíaco: ritmo regular, 2 tempos, bulhas normofonéticas.
- Avaliação: Lombalgia [sem/com] sinais de alerta
- Plano: Oriento sobre necessidade de não realizar repouso absoluto Prescrevo antiinflamatório, analgesia, relaxante muscular. Forneço atestado de [hoje/x dias]. Oriento sinais de alerta a buscar atendimento médico.
CID e CIAP2
- CID10: M54.5 - dor lombar baixa (lombalgia)
- CIAP2: L18 - lombalgia mecânica
Receitas
Materiais informativos para pacientes
Classificação
- Agudo: duração <4 semanas
- Subagudo: duração entre 4 a 12 semanas
- Crônico: duração > 12 semanas
Sinais de alerta
- Prossiga investigação!
Dor maior do que 4 semana
Perda de peso
Extremos de idade (jovens, idosos)
Trauma prévio
Dores noturnas
Febre persistente e sudorese noturna
Imunodeprimidos, drogas injetáveis, uso crônico corticoide
História de aneurisma de aorta
Défict neurológico
Retenção urinária, fecal ou anestesia em sela
História prévia de neoplasia
Manobras específicas exame físico
Sinal de Giordano
Sinal de Lasegue
Teste de Shober
- Como fazer: Estender uma fita métrica sobre a coluna espinhal, entre a articulação lombossacra e até 10 cm acima desta, com o indivíduo em posição neutra. Solicita-se que o paciente flexione o tronco na tentativa de tocar o chão, medindo novamente a distância entre os pontos: considerado normal um aumento igual ou superior a 5 cm
Teste de estiramento do nervo femoral
- Avalia: radiculopatia
- Como fazer: Realizado tanto em decúbito ventral quanto em decúbito lateral. O examinador realizará a flexão do joelho até que o calcanhar encoste na nádega ipsilateral. Há provável compressão das raízes L2-L3 na presença de dor em coxa, nádega e região lombar.
Considere solicitar
RNM da coluna lombar
- Primeiro exame de investigação para dor com duração maior do que 6 semanas.
- Pode eliminar diagnósticos de fratura, espondilolistese e tumor/abscesso.
- Pode ser úteis em casos de suspeita de radiculopatia ou estenose da coluna vertebral em possiveis candidatos a cirurgia; suspeita de cauda equina; dor lombar pós-cirurgica; perda de peso inexplicada; imunosupressão; história de câncer; uso de droga intravenosa; uso prolongado de corticoides; dor persistente com duração maior do que 6 semanas.
RX coluna lombar
- Podem ser suficientes para avaliação inicial de trauma recente significativo, pequena queda ou levantamento de peso em uma pessoa potencialmente osteoporótica ou idosa. Pode eliminar diagnósticos de fratura, espondilolistese ou tumor.
TC de coluna lombar
- Não é tão útil quanto RNM para identificar protusões de disco. Bom para identificar patologia óssea! Está indicada se: RNM for contraindicada, necessidade de identificar detalhes de espondilólise, pseudoatrose ou escoliose, suspeita persistente de fratura do corpo vertebral apesar da radiografia normal da coluna lombar.
Hemograma
- Normal na lombalgia mecânica ou osteomuscular
- Avalia diagnósticos diferenciais
VHS
- Se normal, menor probabilidade de infecção ativa (doença reumatológica, neoplasia, etc)
Proteína C reativa
- Se normal, menor probabilidade de infecção ativa (doença reumatológica, neoplasia, etc)
Parcial de urina
- Se normal, menor probabilidade de pielonefrite aguda
Teste do antígeno leucocitário humano (HLA)-B27
- Se suspeita de espondilite anquilosante
Diagnóstico diferencial
Lombalgia mecânica ou osteomuscular → Mais comum!
- + comum!
- Dor localizada em região paravertebral, sem irradiação para outras áreas;
- Piora progressiva ao longo do dia e com a movimentação;
- Comumente relacionada a início de atividade física ou ocupação laboral.
- Diagnóstico é clínico!
- Não é necessário exame de imagem para dor musculoesquelética com duração menor do que 6 semanas, na ausência de sinais de alarme ou suspeita de doença subjacente ou diagnóstico alteranativo.
Radiculopatia/ciática
- Dor intensa, súbita, unilateral;
- Irradia para os glúteos e a face posterior dos membros inferiores;
- Sinal de Lasegue positivo
- Sinais/sintomas de diferenciação: Dormência, fraqueza dos membros inferiores, dor irradiando para as nádegas e perna (especialmente se a dor irradiar além dos joelhos). A radiculopatia/ciática geralmente é unilateral.
- Exames de diferenciação: Reflexo patelar, posterior da coxa ou do tornozelo anormal ou assimétrico. Teste de elevação da perna estendida positivo (Lasegue). RNM lombar mostram protrusões de disco ou estreitamento foraminal que impingem nas raízes nervosas. A TC lombar mostra estreitamento foraminal; talvez não possa ser observada hérnia aguda porque os nervos ou discos não são visíveis.
Espondilite anquilosante ou psoriática ou artrite reativa
- Dor aguda;
- Piora da dor em repouso;
- É comum que o paciente acorde com dor;
- Pode apresentar alguns sinais de alarme como febre, perda de peso, astenia.
- Sinais/sintomas de diferenciação: Rigidez matinal com duração >60 minutos, melhora dos sintomas com atividade física e despertar à noite devido à dor lombar podem sugerir artrite inflamatória.
- Exames de diferenciação: Um teste de Schober positivo mostrando falta de flexibilidade da coluna vertebral sugere espondilite anquilosante, apesar disso ser inespecífico. A velocidade de hemossedimentação e os níveis de proteína C-reativa podem estar elevadas. Um resultado positivo para o teste do antígeno leucocitário humano (HLA)-B27 sugere essas doenças. Radiografias pélvica e de coluna vertebral podem mostrar sacroileíte e coluna em bambu.
Neoplasia/metástase
- Dor crônica e de instalação insidiosa;
- Há presença de sinais de alarme, como febre, histórico prévio de neoplasia, idade avançada, alterações neurológicas, perda de peso inexplicada ou perda do controle esfincteriano;
- Sinais/sintomas de diferenciação: Pode haver suspeita quando ocorrer dor noturna e perda de peso, principalmente se a dor lombar não melhorar após 6 semanas de tratamento conservador.
- Exames de diferenciação: A radiografia da coluna total pode demonstrar lise do corpo vertebral ou elementos posteriores; metástases podem causar destruição do pedículo resultando no sinal de "coruja piscando". A RNM da coluna vertebral pode mostrar uma lesão lítica ou blástica com intensidade variada do sinal em T2. A velocidade de hemossedimentação pode estar elevada. Cintilografia óssea pode identificar a área de renovação possivelmente representando doença primária ou metastática.
Abscesso/osteomielite
- Sinais/sintomas de diferenciação: Os pacientes podem apresentar infecção cutânea ou do trato urinário recente, imunossupressão ou febre.
- Exames de diferenciação: A RNM pode identificar abscesso, osteomielite ou discite. A velocidade de hemossedimentação e a proteína C-reativa podem estar elevadas.
Nefrolitíase
- Dor súbita, localizada em flanco, unilateral;
- Pode irradiar para o abdome, fossa ilíaca e, em alguns casos, testículo/grandes lábios e virilha.
- Sugere-se avaliar o Sinal de Giordano.
- Exames de diferenciação: Os resultados da urotomografia e ultrassonografia renal são diagnósticos.
Pielonefrite
- Sinais/sintomas de diferenciação: Pacientes podem apresentar sensibilidade no ângulo costovertebral e sintomas urinários de disúria, frequência e hesitação; a dor no flanco pode irradiar para as costas; pode haver presença de febre, calafrios e fadiga.
- Exames de diferenciação: Urinálise e/ou cultura de urina positiva(s).
Aneurisma de aorta
- Sinais/sintomas de diferenciação: Dor abdominal intermitente ou contínua de início súbito, irradiando para as costas; o paciente pode sofrer colapso.
- Exames de diferenciação: Ultrassonografia/TC do abdome pode mostrar a presença de aneurisma da aorta abdominal.
Síndrome da cauda equina
- Sinais/sintomas de diferenciação: incontinência ou retenção gastrointestinal/ geniturinária, anestesia em sela e fraqueza súbita inexplicada bilateral dos membros inferiores.
- Exames de diferenciação: A RNM é o melhor teste para mostrar compressão da cauda equina. Se não houver retenção urinária, a probabilidade de cauda equina é de <1/10,000.
Patologia sacroilíaca
- Sinais/sintomas de diferenciação: Além da dor lombar, a dor também é comum nas nádegas e coxas.
- Exames de diferenciação: A sensibilidade à palpação na articulação SI e o resultado positivo para os testes de FABER (flexão, abdução e rotação externa do quadril) e Gaenslen (flexão máxima do quadril associada à extensão contralateral do quadril) podem sugerir disfunção da articulação SI. Radiografias pélvica e lombar podem mostrar alterações escleróticas e aumento da articulação.TC pélvica e da coluna lombar podem mostrar esclerose, esporão e subluxação
Fratura por compressão vertebral
- Sinais/sintomas de diferenciação: Sensibilidade na palpação da coluna vertebral, principalmente em pacientes mais velhos com história de tratamento esteroide e/ou osteoporose. Exames de diferenciação: A radiografia da coluna lombossacra pode mostrar fraturas. A TC da coluna vertebral pode definir mais claramente a patologia óssea.
Estenose da coluna vertebral
- Sinais/sintomas de diferenciação: Dormência, fraqueza dos membros inferiores, dor irradiando para as nádegas e perna (especialmente se a dor irradiar além dos joelhos) e claudicação neurogênica. A estenose da coluna vertebral geralmente é bilateral.
- Exames de diferenciação: Ressonância nuclear magnética (RNM), tomografia computadorizada (TC) mostram estreitamento do canal vertebral.
Tratamento lombalgia mecânica
Não medicamentoso
- Educação do paciente: deve enfatizar o prognóstico geral favorável e o alto risco de recorrência.
- Calor local: Oriente aplicar compressas quentes, 3 vezes ao dia, por 20 minutos.
- Fisioterapia: principalmente em pacientes que tiveram lombalgia por >6 semanas.
- O encaminhamento precoce para fisioterapia pode resultar em redução dos riscos de exames de imagem avançados, uso de opioides, cirurgia e injeções vertebrais em comparação com o protelamento da fisioterapia.
- Exercício físico: exercícios focados no tronco (incluindo exercícios de fortalecimento do quadril) e treinamentos de resistência.
- Massagem (evidência de baixa qualidade)
- Acupuntura (evidência de baixa qualidade)
Para evitar recorrência
- Revisões sistemáticas e metanálise indicam que os exercícios podem prevenir a recorrência da dorsalgia.
- Diretrizes europeias defendem que o exercício físico ajuda a evitar o afastamento por doença e dor lombar recorrente. Os autores recomendam que, quando se recuperarem da dor lombar aguda inespecífica, os pacientes devem iniciar uma rotina de exercícios aeróbicos de baixo impacto que inclua exercícios direcionados aos músculos estabilizadores do tronco.
Referências
- Template atualizado em maio/2025
- BMJ Best Practice. Dor musculoesquelética na coluna lombar. Última atualização em: 26 out. 2023.
- Veja conteúdo na íntegra no PDF abaixo
Medicamentoso
- AINE: primeira escolha!
- Opções via oral:
- Ibuprofeno 600 mg - 8/8 h por 5 d
- Naproxeno 500 mg - 12/12 h por 5 d
- Cetoprofeno 100 mg - 12/12h por 5 d
- Diclofenaco 50 mg - 8/8h por 5 d
- Opções EV/IM:
- Cetoprofeno 100 mg 1 ampola EV ou IM
- Diclofenaco 75 mg 1 ampola IM
- Tenoxicam 40 mg 1 ampola EV ou IM.
- Analgésico simples
- Opções via oral:
- Dipirona 500 mg - 1 ou 2 cps de 6/6h
- Paracetamol 500 mg - 1 ou 2 cps de 6/6h
- Opções EV/IM:
- Dipirona 1 g 1 ampola EV ou IM
- Relaxante muscular
- Opções via oral:
- Ciclobenzaprina 5-10 mg por via oral por até de 8/8horas, quando necessário → lembre de avisar o paciente que o medicamento causa sedação!
- Opióides
- Opções via oral:
- Tramadol 50 mg - 1 cp de 12 em 12h se dor
- Codeína 30 mg 1 cp de 4 em 4h se dor
- Opções EV/IM:
- Tramadol 100 mg (tem ampola de 1 mL e de 2 mL) - EV
- Diluir em 100 ml SF 0,9%, correr lento. Efeito colateral: náuseas
- NÃO associar com ondansetrona
- Associe Bromoprida 10 mg 1 ampola EV
Script de consulta
- Comorbidades:
- Medicações de uso contínuo: (diuréticos tiazídicos/de alça? AAS? ciclosporina? niacina?)
- Alergias medicamentosas:
- Tabagismo / Etilismo: (tipo, frequência; cerveja/destilados)
- História médica pregressa:
- História familiar: gota / nefrolitíase por ácido úrico
- Subjetivo: Paciente dor articular aguda em (articulação), há __ dias, associada a _.
Sugestão de investigação
- - Início/padrão: abrupto? noturno? pico em menos de 24h? crises prévias (número/ano, últimas datas)? - Localização: 1º MTF, tornozelo, joelho, pododáctilos, punho, cotovelo; mono/oligo/poliarticular. - Intensidade/limitação funcional: dor X/10, dificuldade para deambular/usar calçado. - Sinais associados: edema, calor, eritema, febre/indisposição. - Desencadeantes nos últimos 7–10 dias: álcool (sobretudo cerveja), excesso de purinas (miúdos, frutos do mar), jejum/desidratação, trauma/cirurgia, esforço intenso, ajuste/introdução de THU, suspensão recente de AINE/colchicina, uso de diuréticos. Revisar medicamentos que elevam AUS (Ex. hidroclorotiazida, furosemida, etambutol, pirazinamida e AAS); discutir trocas quando possível. - Tratamentos já tentados: AINE/colchicina/corticoide? resposta? efeitos adversos? - Sintomas urinários: cólica renal, hematúria (história de litíase). - Outros: infecção cutânea próxima, feridas/trauma (pensar em artrite séptica).
- Objetivo: Bom estado geral, lúcido e orientado. Mucosas úmidas e coradas. Eupneico. Afebril. Marcha antálgica.
- PA mmHg | Sat O2 % | FC bpm | FR mrpm | Tax. °C
- Peso: kg // IMC:
- Ausculta respiratória: murmúrio vesicular uniformemente distribuido, sem ruídos adventícios.
- Ausculta cardíaca: ritmo regular, 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopro.
- Exame musculoesquelético (descrever articulações acometidas):
- Exames prévios: ácido úrico sérico: __ mg/dL (data //). Creatinina: __ mg/dL (data //). TFG: __ mL/min/1,73m². /RX??
Sugestão de investigação de exame físico
- - Inspeção/palpação: edema, calor, rubor, dor intensa à palpação e mobilização, redução de ADM. - Tofos: pavilhão auricular, olécrano, calcâneo, dedos (sim/não, localização/tamanho). - Bursites típicas: olécrano, calcâneo/Aquiles. - Pele: celulite/porta de entrada? - Outros achados: poliartrite? envolvimento bilateral?
- Avaliação: Gota – crise aguda provável (mono/oligoarticular / intercrítica // crônica tofácea)
Sugestão de avaliação
- -Fatores de risco presentes: (DRC, diurético, álcool, obesidade etc.). -Diagnósticos diferenciais: artrite séptica, pseudogota, artrite reativa, celulite/trauma.
- Plano: Oriento cessar o uso de bebidas alcoólicas, moderação de purinas (miúdos/frutos do mar), hidratação, perda de peso, atividade física segura. Repouso, gelo e elevação da articulação.
- Solicito exames (ácido úrico sérico (ácido úrico sérico – pode estar normal na crise), creatinina/eTFG, hemograma, PCR/VHS; considerar punção para descartar artrite séptica quando dúvida.)
- Prescrevo tratamento com AINE/corticoide/alopurinol
- Retorno em 2–4 semanas para avaliação de dor e titulação da terapia hipouricemiante/ácido úrico sérico ou antes se piora.
- Oriento sinais de alerta a retorno precoce ou busca por atendimento de urgência: febre alta/calafrios, queda do estado geral, persistencia de dor mesmo em uso do medicamento.
- Paciente ciente e concordante com as condutas adotadas. Nega dúvidas. Forneço informativo sobre Gota. Forneço declaração de comparecimento/ atestado médico de _ dias
Materiais de apoio
Material para fornecer aos pacientes
Receita editável
Encaminhamentos editáveis
✉️Encaminhamento para Reumatologia
- Encaminho paciente de __ anos, com diagnóstico de gota confirmado, apresentando crises recorrentes (≥3 por ano), apesar de adesão adequada ao tratamento não farmacológico e farmacológico com Alopurinol e Colchicina profilática. Refere dor articular intensa e episódios autolimitados de artrite em articulação (descrever), última crise há (tempo). Paciente segue em acompanhamento na APS, sem resposta terapêutica satisfatória. Último tratamento utilizado: (dose/duração). Exames recentes: Ácido úrico sérico: __ mg/dL (data //__). Creatinina: __ mg/dL (data //__). TFG estimada: __ mL/min/1,73m². Solicito avaliação especializada para otimização da terapia hipouricemiante e manejo de possível doença tofácea inicial.
- Atenciosamente, Dr(a). ________________ CRM: ____________
💉 Encaminhamento para Medicina Interna / Nefrologia
- Encaminho paciente de __ anos, com diagnóstico de gota e origem incerta da hiperuricemia (sexo feminino pré-menopausa / jovem), em investigação de causas secundárias. Relata episódios de artrite recorrente, com melhora parcial após tratamento anti-inflamatório. Sem outras comorbidades relevantes, exceto (listar); em uso de (medicações atuais).
- Exames recentes demonstram: Ácido úrico sérico: __ mg/dL (data //__). Creatinina: __ mg/dL / TFG __ mL/min/1,73m² (estágio __ de DRC). Solicito avaliação especializada para investigação de hiperuricemia secundária e ajuste terapêutico conforme função renal.
- Atenciosamente, Dr(a). ________________ CRM: ____________
🦴 Encaminhamento para Ortopedia
- Encaminho paciente de __ anos, portador de gota tofácea crônica, apresentando complicações locais por efeito de massa, com tofos em (localização), deformidade articular e limitação funcional significativa. Tratamentos prévios: alopurinol __ mg/dia + colchicina profilática, com adesão e seguimento regulares. Evolui com dificuldade funcional e dor persistente, sem melhora clínica com tratamento otimizado. Exames recentes: Ácido úrico sérico: __ mg/dL (data //__). Creatinina: __ mg/dL / TFG: __ mL/min/1,73m². Solicito avaliação ortopédica para manejo de possíveis complicações estruturais e indicação cirúrgica se pertinente.
- Atenciosamente, Dr(a). ________________ CRM: ____________
🚑Encaminhamento para Emergência
- Encaminho paciente de __ anos, em crise aguda de gota com dor intensa e limitação funcional importante, associado a febre de __°C e sinais inflamatórios acentuados em (articulação). Exames recentes (data): Hipótese diagnóstica: Artrite gotosa aguda x Artrite séptica.
- Solicito avaliação imediata e manejo hospitalar. Atenciosamente, Dr(a). ________________ CRM: ____________
CID-10 e CIAP2
- CID-10:
- M10 (gota) e subcategorias.
- CIAP2:
- L88 (gota)
O que é?
- Artrite inflamatória por deposição de cristais de urato monossódico
- Cursa com crises agudas e, sem controle do ácido úrico sérico (AUS), pode evoluir para tofos e artropatia crônica.
- Alvo de AUS em tratamento: <6 mg/dL (e <5 mg/dL em doença tofácea).
Fatores de risco
- Idade
- Menopausa
- Diuréticos (tiazida/alça)
- Obesidade
- Doença metabólica
- Sexo masculino
- DRC
- Consumo de álcool (cerveja/destilados) e de purinas (miúdos, frutos do mar)
Sinais e sintomas
- Crise aguda: início abrupto (noite/madrugada), dor intensa, edema, hiperemia, monoartrite (1º MTF/articulação metatarsofalangeana é clássico), febrícula.
- Intercrítico: assintomático.
- Crônico/tofos: nódulos subcutâneos, deformidade, rigidez.
Imagem 1. Gota aguda
Imagem 2.Podagra: artrite da primeira metatarsofalangeana em paciente com gota
Imagem 3.Tofos
Diagnóstico
- Padrão-ouro
- Identificação de cristais birrefringentes de urato no líquido sinovial (quando disponível)
- Clínico-laboratorial na APS
- História típica + hiperuricemia (pode estar normal na crise) + exclusão de artrite séptica/pseudogota; use critérios ACR/EULAR como apoio.
- Exames úteis
- Ácido úrico sérico (monitorização do alvo) – pode estar normal na crise.
- Creatinina, eTFG, hemograma, PCR/VHS, função hepática.
- RX articulação em doença crônica.
- Punção articular se dúvida diagnóstica.
- Diferenciais
- Artrite séptica, pseudogota, celulite, trauma.
- Diferencial importante – Pseudogota
- Artrite por cristais de pirofosfato de cálcio, semelhante à gota. Acomete com frequência joelhos e punhos.
- Diagnóstico: cristais de pirofosfato em punção ou calcificações articulares em RX.
- Tratamento: AINE, colchicina ou corticoide (não usar alopurinol).
- Na prática:
- Considere crise aguda de gota se: início súbito de dor intensa, vermelhidão e inchaço em 1 única articulação, geralmente 1º articulação metatarsofalangeana ou joelho, com melhora completa em alguns dias.
- Considere gota crônica/ tofácea se: acometimento assimétrico > de 1 articulação; dor não intensa; depósitos podem ser vistos ou palpados nas articulações; recuperação incompleta.
Classificação
Critérios de Classificação de Gota - ACR/EULAR 2015
- Critérios de American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism (ACR/EULAR 2015)
1º Passo: Critério de inclusão
- Requisito: Pelo menos um episódio de edema, dor ou sensibilidade em uma articulação periférica ou bursa.
2º Passo: Critério suficiente
- Se alcançado, classifica como gota sem aplicar os critérios abaixo: Presença de cristais de urato monossódico (UMS) em uma articulação ou bursa sintomática (ex: em líquido sinovial) ou tofo.
3º Passo: Critérios (se critério suficiente não alcançado) → presença de ≥ 8 pontos
CLÍNICO
LABORATÓRIO
IMAGEM (se indisponível, pontuar como 0)
- Interpretação: ≥ 8 pontos = Classifica como Gota
- Fonte: Neogi et al. (2015). American College of Rheumatology / European League Against Rheumatism.
Fluxograma de conduta
Tratamento
Crise aguda de gota (início <48h)
- Prescreva ibuprofeno 300-600mg a cada 6 horas se necessário até 2 dias depois de melhorar (geralmente por 5-7 dias) Tomar com alimentação, na menor dose eficaz pelo menor tempo. Não prescreva se úlcera péptica, alergia ou exacerbação de asma com uso, doença renal, gestação, IC ou se usa varfarina. Considere omeprazol 20mg em jejum se HAS, DM, ≥ 65 anos, dispepsia, úlcera péptica prévia, usa AAS, corticoides, abuso de álcool.
- Se AINEs não é indicado/tolerado ou é inefetivo: prescreva prednisona 40mg ao dia em substituição, diminua 10mg cada 3 dias até parar.
- Se há contraindicação ou pouca tolerância a AINE e corticoide, utilize colchicina.
- Se paciente já está tomando alopurinol, não suspenda durante a crise aguda.
- Escolha uma opção:
- 1. Ibuprofeno 600 mg ……………………………………………….………………21 cps
- Tomar 1 comprimido de 8 em 8 horas por 5-7 dias. Repousar com o membro elevado e aplicar gelo por 20 minutos a cada 2-3 horas.
- OU
- 1. Prednisona 5 mg ou 20 mg …………………………………….………………21 cps
- Tomar 40 mg em dose única diária pela manhã , por 7-10 dias. Repousar com o membro elevado e aplicar gelo por 20 minutos a cada 2-3 horas.
- OU
- 1.Cochicina 0,5 mg …………………………………………………………………. 4 cps
- Tomar 1,5 mg (3 comprimidos) ao primeiro sinal da crise, seguido de 0,5 mg (1 comprimido) uma hora depois, totalizando 2 mg em 1 hora, respeitando o máximo de 2 mg em 1 hora.
- Em pacientes com insuficiência renal ou hepática grave, considerar dose única de 0,5 mg e não repetir antes de duas semanas
Gota crônica/ tofácea
- Paciente necessita de alopurinol se:
- ≥ 2 crises por ano, gota crônica tofácea, doença renal estágio 2 a 5, antecedente de litíase urinária, jovens (<40 anos), hiperuricemia elevada (>8 mg/dL), comorbidades (doença coronariana aguda, IC)
- Considere esperar 2 semanas após uma crise aguda de gota antes de iniciar alopurinol (se possível, verifique ácido úrico 2 semanas após a crise antes de iniciar).
- Prescreva alopurinol 100mg/dia.
- Use menor dose para manter ácido úrico < 6mg/dL.
- Aumente 100mg/mês, até 800mg em doses divididas (2-3x/dia).
- Dose usual de manutenção 300mg/dia.
- Titular a cada 2–4 semanas até AUS <6 mg/dL (<5 mg/dL se tofos).
- Alopurinol 100 ou 300 mg ……………………………………………………………CP
- Tomar X comp. (50-100-300 mg) VO 1x/dia.
- OU 1. Colchicina 0,5 mg ………….……………………..……………………………………CP
- Tomar 1 comp. VO uma a três vezes ao dia por 3–6 meses.
- Alguns fármacos, como o losartan, antagonistas dos canais de cálcio, fenofibrato e as estatinas têm efeitos hipouricemiante e, sempre que haja uma indicação primária para o seu uso, devem ser considerados, tendo em conta o seu benefício na gota. A vitamina C tem um efeito modesto na redução da uricemia, tendo sido demonstrado que na dose de 500mg/dia reduz a uricemia em 0,5mg/dl ao fim de 2 meses.
Educação
- Na crise aguda: oriente repousar com o membro elevado e aplicar gelo por 20 minutos a cada 2-3 horas.
- Se paciente já está tomando alopurinol, não suspenda durante a crise aguda.
- Evitar álcool (principalmente cerveja) e reduzir purinas.
- Hidratação adequada, perda de peso, evitar jejuns prolongados.
- Não suspender alopurinol durante crises (se já em uso)
- Retorno em 2–4 semanas ou antes se piora.
- Revisar uso de medicações
Acompanhamento
- Retorno para reavaliação em 2–4 semanas ou antes se piora.
- Titular terapia hipourecimiante cada 2–4 semanas até ácido úrico sérico ficar <6 mg/dL (<5 mg/dL se tofos).
- Se possível, verifique ácido úrico 2 semanas após a crise antes de iniciar alopurinol.
- Investigar fatores predisponentes em recorrências .
- Revisar medicamentos que elevam ácido úrico sérico (Ex. hidroclorotiazida, furosemida, etambutol, pirazinamida e AAS); discutir trocas quando possível.
- Orientar medidas não farmacológicas e fatores desencadeantes.
- Solicitar RX de articulação em doença crônica.
🚨 Red Flags / Encaminhamento
Encaminhar para Reumatologia se:
- Diagnóstico de gota e crises recorrentes (≥3/ano)
- Alvo de AUS (<6 mg/dL; <5 mg/dL se tofos) não atingido com titulação adequada
- DRC moderada/grave, intolerância a hipouricemiantes
- Reação cutânea grave ao alopurinol
- Poliartrite atípica, dúvida diagnóstica
Encaminhar para Ortopedia se:
- Paciente com gota tofácea crônica e complicações devido à presença de tofos gotosos (infecção recorrente, compressão devido a efeito de massa, deformidade articular que ocasione prejuízo funcional), sem melhora com o tratamento otimizado.
Encaminhar para Emergência se:
- Suspeita de artrite séptica (febre alta, calafrios, derrame purulento)
- Dor intensa refratária a analgesia oral
- Limitação grave de mobilidade / incapacidade funcional
- Reação alérgica sistêmica ou reação cutânea grave a medicamentos
- Sintomas sistêmicos (confusão, hipotensão, sepse)
Encaminhar para Medicina Interna ou Nefrologia se:
- Diagnóstico de gota e origem incerta da hiperuricemia (jovens, mulheres pré-menopausa);
- Diagnóstico de gota em pessoa com doença renal crônica estágios 4 e 5 (taxa de filtração glomerular (TFG) < 30 mL/min/1,73 m2).
Tratamento farmacológico otimizado consiste em
- Profilaxia das crises com colchicina (na contraindicação pode-se utilizar AINEs ou corticosteroides em dose baixa) associada a tratamento hipouricemiante com alopurinol até 800 mg ao dia. Pacientes com diagnóstico de gota e que estejam estáveis, sem crises com adequada adesão ao tratamento otimizado não precisam ter sua terapia modificada caso o ácido úrico esteja fora do alvo terapêutico (TelessaudeRS 2022)
Referências
- Apsen Farmacêutica. Bula do Colchis 0,5 mg (colchicina).
- Atualização sobre o tratamento da gota: o que é antigo e o que é novo (2020, revisada 2023)
- MSD Manual - Gota (Corrigido 2022 | modificado 2024)
- PACK Florianópolis Adulto - versão digital (2024)
- Protocolo municipal (BH, 2025)
- Protocolo de regularização ambulatorial - Telessaude (2022)
- Quais são as principais recomendações para o tratamento da gota em primeira linha e em cuidados especializados? Revisão sistemática de diretrizes de prática clínica (2023)
- Recomendação da Sociedade Brasileira de Reumatologia e da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial para laudos de exames de ácido úrico sérico em pacientes em tratamento para gota (2024)
- Página educativa “Gota” - Sociedade Brasileira de Reumatologia (2017)
- Tratamento da Gota na APS - Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (2017)
- IMAGENS:
- 1 e 3 = DermNet NZ – Imagens clínicas de Gota (2010)
- 2 = Protocolo de regularização ambulatorial - Telessaude 2022
📋 Saúde Mental 4
Script de consulta
- Comorbidades:
- História médica pregressa/psiquiátrica prévia: não /sim (transtorno bipolar, esquizofrenia, ansiedade, demência)
- Medicamentos em uso: listar se houver, especialmente psicotrópicos
- Alergias medicamentosas:
- Histórico familiar: transtornos mentais / suicídio / dependência química
- Tabagismo e etilismo:
- Subjetivo
- -Início: súbito / gradual
- -Curso: episódico / contínuo / intermitente
- -Duração: há ___ horas/dias/semanas
- -Fatores desencadeantes: conflito interpessoal / uso de álcool ou drogas.
- -Sintomas associados: insônia / irritabilidade / delírios / alucinações / ideação suicida /confusão mental / cefaleia / febre / alteração visual / convulsão
- -Suporte social: vive só / com familiares / em vulnerabilidade social
- -Episódios prévios de agressividade ou autoagressão: sim / não
- -Adesão ao tratamento anterior: boa / irregular / suspenso
- -Risco atual: verbaliza intenção de se machucar / tentativa prévia /acesso a meios letais (quais…)
- Objetivo: Paciente [lúcido, agitado, orientado/desorientado] em tempo espaço pessoa, em plenas condições de entendimento, com [cooperação parcial não coopera/comportamento ameaçador]. Mucosas coradas. [Com/Sem] evidências de intoxicação (odor alcoólico, pupilas anormais).
- Sinais vitais: PA: ___ mmHg FC: ___ bpm FR: ___ irpm SatO₂: ___% T: ___ °C Glicemia capilar: ___ mg/dL
- Exame neurológico: Força muscular: preservada nos 4 membros. Movimentos oculares normais/com nistagmo. Pupilas: isofotorreagentes /anisocóricas /miose/midríase. Tremores / rigidez / flapping: ausentes /presentes
- Avaliação comportamental e psíquica: Humor: exaltado. Pensamento desorganizado/com delírios. Alucinações auditivas/visuais. Risco de auto ou heteroagressão: baixo / alto
- Avaliação:
- Quadro de agressividade / autoagressão – provável causa… Induzida por substâncias (álcool, cocaína, abstinência de benzodiazepínico)
- Plano:
- Garantida segurança com apoio da equipe. Realizada contenção verbal/física, orientado sobre riscos e condutas propostas. Oferecido termo de responsabilidade, recusado pelo paciente. Recusa registrada em prontuário e presenciada por equipe de enfermagem (nomes registrados) Prescrevo Haloperidol 5 mg IM (pode repetir após 30 min). Monitorizo PA, FC e sedação após uso. Solicito exames para investigação
- Encaminho imediatamente à emergência hospitalar (se alto risco)
- Marcar retorno em até 48 h ou antes se piora.
- Solicito acompanhamento com equipe multiprofissional (psicólogo, assistente social).
CID 10 e CIAP2
CID-10:
CIAP-2:
Receitas prontas
Materiais para fornecer ao paciente
Materiais de apoio/ Sites úteis
- Escala de RASS
- Aulas sobre agitação psicomotora gratuita
- Protocolo: Manejo da Agitação Psicomotora Aguda
O que é?
- A agitação psicomotora pode ser definida como um estado de atividade psicomotora excessiva sem necessariamente ter um propósito, podendo ser acompanhado por inquietação, aumento da atividade cognitiva, irritabilidade e até agressividade. A agressividade é o aumento da atividade motora com o intuito de causar dano a algo (objeto ou pessoa).
Fatores de risco para comportamento violento
Classificação da Agressividade
- A primeira medida a ser tomada é classificar a agitação quanto à intensidade, pois isso irá direcionar a abordagem ao paciente. As categorias descritas são:
- Leve: agitado, mas cooperativo.
- Moderada: comportamento mais agressivo, porém sem ameaça verbal ou física, risco potencial
- Grave: comportamento agressivo, constituindo uma ameaça para si ou para os outros, violência ativa, necessidade de contenção física/química
Escala de RASS
Conduta inicial da agitação ou agressividade
PASSO 1: Avaliação do risco e abordagem inicial
- Sinais de Alerta
- Atenda com urgência paciente agressivo/descontrolado com um ou mais dos seguintes:
- Comportamento raivoso/Discurso alto e agressivo
- Comportamento desafiador, insultante ou provocativo/Frequentemente mudando a posição do corpo, ritmo
- Postura tensa, apertando braços/punhos firmemente/Ato agressivo, socando paredes, jogando objetos.
- Acesso a armas ou objetos perigosos (Ideação suicida/homicida)
- Convulsões, febre, rigidez, alterações pupilares/Suspeita de intoxicação exógena ou abstinência grave
- ⚠️ Sinais de Alerta
- Se pensamento ou plano atual de autoagressão/suicídio
- Se início súbito de fraqueza/dormência assimétrica da face (com mínimo/nenhum envolvimento da testa), braço/perna; dificuldade na fala/alteração visual/Alteração súbita da fala ou consciência
- Trauma craniano recente
- Crises convulsivas ou pós-ictal prolongado
- Sinais de hipóxia, desidratação ou sepse
- Rigidez e febre (meningite / encefalite)/Tremores intensos, icterícia, odor hepático
- Conduta
- Medidas ambientais;
- Garanta segurança sua/paciente/outros: peça que segurança esteja presente, chame polícia se necessário. Eles devem desarmar paciente se ele(a) estiver armado.
- Avalie em sala segura acompanhado de outro profissional.
- Assegure-se de que a saída não esteja bloqueada.
- Medidas verbais (desescalonamento); Tente acalmar paciente verbalmente:
- Evite contato visual direto, movimentos bruscos ou abordar o paciente por trás.
- Fique pelo menos dois braços de distância do paciente.
- Mantenha o tom de voz baixo, mas firme. Não grite. Fale em ritmo natural, nem de forma rápida nem lenta.
- Não emita julgamentos sobre os comportamentos, não faça ameaças, não provoque a pessoa nem a humilhe.
- Evite argumentar, mandá-lo(a) acalmar-se ou pedir para ele(a) se calar.
- Faça um gesto amigável oferecendo algo para ele(a) beber ou comer.
- Escute o paciente, identifique seus sentimentos e desejos e ofereça escolhas.
- Tome todas as ameaças a sério.
Mais sobre a abordagem verbal para desescalonamento da agitação psicomotora
- Contenção física
Como fazer
- Nunca: Obstruir vias aéreas. Usar força excessiva.Negociar retirada sem estabilização clínica. Deixar paciente sem supervisão.
- Macas de urgência não são ideais (maior risco de lesão); se usadas, devem ser abaixadas ao chão.
- Retirada da contenção
- Realizada de forma gradual, retirando uma faixa a cada 5 minutos até restarem duas, que são removidas simultaneamente.
- Registro obrigatório
- Motivo da contenção e medidas prévias tentadas.
- Equipe envolvida. Horário de início e término.
- Sinais vitais e intercorrências. Avaliação das condições da pele e perfusão.
- Cuidados prestados e evolução clínica.
- Medidas farmacológicas.
- Contenha e/ou faça sedação somente se absolutamente necessário: dano à si/outros, interrupção importante de um tratamento, dano ao ambiente, tentativas verbais de acalmar falharem.
PASSO 2: A coleta de informações
- Início súbito ou progressivo?
- Privação de sono, febre, infecção recente?
- Alterações de humor, ideias persecutórias, alucinações, agitação?
- História psiquiátrica pregressa, incluindo diagnósticos (trauma craniano, epilepsia, demência), internações e tratamentos anteriores (bem-sucedido e malsucedido)
- Presença de eventos estressores imediatos desencadeantes da crise (perdas, estresse, conflito interpessoal ou traumas, por exemplo);
- Uso de álcool, drogas, medicamentos novos?
- Antecedente de alergias ou reações adversas a medicamentos;
- Possibilidade de gravidez em pessoas em idade fértil;
PASSO 3: Exame clínico
Exame físico
Exame Inicial
- Avaliar consciência e orientação
- Sinais vitais e glicemia capilar:
- Glicemia < 55 ou > 200: corrigir conforme protocolo /se diabetes e < 70
- SaO₂ < 90%, FR > 30: ofertar O₂ nasal 1–6 L/min (meta 90–96%) (se DPOC, 88-92%; se gestante, 92-95%). Se 6L/min e fora do alvo/sem melhora da falta de ar, use máscara com reservatório e aumente até 15L/min.
- Se sede, boca seca, turgor da pele diminuído, olhos fundos, débito urinário diminuído: dê solução de reidratação oral. Se incapaz de ingerir ou PAS ≤ 90: aplique cloreto de sódio 0,9% 250mL EV rápido, repita até PAS > 90. Pare se falta de ar ou novas crepitações pulmonares.
Exame neurológico completo
- Avaliação do Estado Mental
- Nível de Consciência. Responde a comandos simples, à voz e à dor. Orientação. “Qual é o seu nome?”, “Onde estamos?”, “Que dia é hoje?”.
- Atenção e Concentração, Linguagem e Compreensão. Peça para repetir uma sequência curta (“casa, bola, sol”) ou contar de 20 a 1.
- Comportamento e Afeto.
- Avaliação Motora e de Coordenação
- Força muscular. Peça para levantar ambos os braços e pernas. Fraqueza unilateral → AVC ou lesão focal. Tremores ou rigidez → síndrome extrapiramidal, intoxicação, delirium tremens.
- Tônus e movimentos involuntários. Avalie rigidez (ex: “canivete”), flacidez, ou movimentos anormais (coreia, mioclonia).
- Coordenação. Teste dedo-nariz ou calcanhar-joelho (se possível). Incoordenação → lesão cerebelar, intoxicação por álcool ou fármacos.
- Reflexos e Sensibilidade
- Reflexos tendíneos (patelar, bicipital) Hiperreflexia → lesão de neurônio motor superior (AVC). Hiporreflexia → doença periférica, hipocalemia.
- Perda de sensibilidade unilateral → lesão cortical ou medular.
- Nervos Cranianos (exame rápido)
- Olhos e Pupilas (II, III, IV, VI nervos) Observe o tamanho e a reação das pupilas à luz. Desvio ocular ou anisocoria → lesão de tronco ou AVC.
- Face (VII nervo facial) Peça para sorrir, mostrar dentes. Assimetria facial → AVC hemisférico.
- Sinais Neurológicos Específicos e Testes Rápidos
- Teste de Romberg. Peça para o paciente ficar de pé, pés juntos, olhos fechados. Queda ou oscilação → alteração vestibular ou proprioceptiva.
- Marcha . Observe o padrão: passos curtos, arrastados ou desviantes. Desvios → AVC, lesão cerebelar, intoxicação, parkinsonismo.
- Teste de Glicemia Capilar. Obrigatório em pacientes com agitação ou alteração do comportamento.
- Teste Pupilar e Ocular Rápido
- Pupilas mióticas → intoxicação por opioides/Pupilas midriáticas → estimulantes (anfetamina, cocaína)
- Nistagmo → intoxicação por álcool, lesão vestibular ou cerebelar.
- Sinais de Encefalopatia Hepática Observe asterixis (tremor de flapping das mãos). Presente em encefalopatia hepática, uremia ou hipercapnia.
Situações especiais
Idosos
- Em idosos a agitação deve ser presumida como decorrente de Delirium até prova em contrário, especialmente se alterações de atenção, orientação e nível de consciência. Se uma etiologia médica for excluída, considerar distúrbios afetivos e de ansiedade.
- Reduzir a dose inicial em relação à dos adultos, e atentar para o aumento da meia-vida devido ao metabolismo mais lento, com risco de acúmulo de doses. Haloperidol é uma opção segura.
Gestantes
- Faltam estudos que avaliam o manejo e tratamento da agitação psiquiátrica em grávidas. Considerando isso, empregar intervenções verbais sempre que possível, e, quando necessário, utilizar a menor quantidade de medicamento efetivo para reduzir a agitação e o risco de agressão. Se a medicação for necessária, o Haloperidol é recomendado como primeira linha.
Crianças
- As medidas não farmacológicas são preferíveis. As medicações mais utilizadas em crianças incluem antipsicóticos atípicos como Risperidona e Aripiprazol, que são eficazes na redução da agressividade e irritabilidade, especialmente em crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Como diferenciar e conduzir as causas de agressividade?
1. Causas Orgânicas
2. Causas Psiquiátricas
Exames a serem considerados
- De acordo com contexto clínico:
- Hemograma, eletrólitos, ureia, creatinina, glicemia, TSH
- Função hepática (TGO, TGP, bilirrubinas)
- Álcool e drogas urinárias
- ECG (antes de medicação antipsicótica)
- Neuroimagem (TC de crânio) se trauma, déficit focal ou suspeita de lesão cerebral
Tratamento medicamentoso
Adultos
- Antipsicóticos Típicos
- Haloperidol
- Alta potência, primeira escolha — inclusive em gestantes, idosos e comorbidades.
- Vantagens: Menor risco de sedação e hipotensão que a clorpromazina.
- Riscos: Efeitos extrapiramidais (acatisia, distonia, parkinsonismo, discinesia).
- Vias: Oral ou IM (EV contraindicado). Doses: Até 15 mg/dia para manutenção.
- Clorpromazina
- Sedativa, com múltiplos efeitos adversos (hipotensão, arritmias, delirium). Não é primeira escolha — evitar em intoxicações e comorbidades clínicas.
- Doses: 50 a 1.200 mg/dia (geralmente < 600 mg/dia).
- Benzodiazepínicos
- Diazepam. Doses: 5–40 mg/dia. Início oral: 30–90 min.
- Clonazepam. Doses: 0,25–8 mg/dia. Alta potência, longa duração.
- Midazolam. 7,5 mg IM. Ação imediata, meia vida de 1 a 2 horas exigindo nova administração. Doses: 5–15 mg. Requer monitorização por risco de depressão respiratória. Evitar em idosos e pacientes com doenças respiratórias
- Antipsicóticos Atípicos
- Olanzapina. Doses: 10–20 mg/dia (máx. 30 mg). Idosos: iniciar com 2,5–5 mg. Efeito: ganho de peso e alterações metabólicas no uso prolongado.
- Risperidona. Doses: 1–2 mg/dia (idosos) até 6 mg/dia (esquizofrenia). Via oral, útil para tranquilização rápida.
- Bloqueio D2 + ação em receptores serotoninérgicos 5HT2A. Menor risco extrapiramidal. Desvantagens: Prolongamento QT e alteração metabólica.
- Anticolinérgicos e Antihistamínicos
- Uso rotineiro não recomendado, pois podem causar confusão. Prometazina 50 mg IM pode ser associada ao Haloperidol para potencializar sedação E prevenir impregnação neuroléptica. Em gestantes, dose máxima/dia: 100 mg
- Anestésico geral (Indicado em casos de agitação psicomotora grave)
- Cetamina 5 mg/kg IM como dose única; pode dar uma dose repetida (intervalo: 2 a 5 mg/kg) se a sedação for inadequada após 5 a 10 minutos ou se doses adicionais forem necessárias.
Tempo de Tratamento e Interrupção
- Objetivo: tranquilizar. Manter contenção o mínimo possível.
- Efeitos adversos comuns: sintomas extrapiramidais → tratar com biperideno, prometazina ou substituir por antipsicótico atípico.
- Acatisia → propranolol + benzodiazepínico.
Cuidados e Monitoramento
- Observação contínua em ambiente calmo e visível.
- Reavaliação e registro em prontuário a cada 30 minutos: Estado geral e consciência, Sinais vitais, Perfusão de extremidades, Lesões de pele ou garroteamento, Contenção química associada
- Avaliar risco de síndrome neuroléptica maligna, delirium e complicações da contenção física (rabdomiólise, aspiração, TVP, escaras).
Crianças
- Exemplo resumido de doses e prescrição para crianças com TEA:
- Efeitos colaterais mais comuns da Risperidona em crianças:
- Sedação ou sonolência
- Aumento de peso
- Sintomas extrapiramidais (tremores, rigidez, movimentos involuntários)
- Hipotensão postural (queda da pressão arterial ao ficar em pé)
- Aumento dos níveis de prolactina (pode causar alterações menstruais ou ginecomastia)
- Boca seca, constipação
- Fadiga
Acompanhamento pós estabilização
- Prescrição médica para alta: ➢ Se agitação por características psicóticas Risperidona 2mg ou Haloperidol 5 mg. ➢ Se uso de outras substâncias psicoativas Clorpromazina 25 mg.
- Reavaliar em 24–48h após estabilização
- Deve-se iniciar o tratamento para causas específicas identificadas, como alterações metabólicas, neurológicas, intoxicações ou para o diagnóstico psiquiátrico realizado (por exemplo, transtorno bipolar ou esquizofrenia).
- Avaliar adesão medicamentosa, suporte familiar, fatores de risco
- Orientar higiene do sono, abstinência de álcool/drogas, controle de doenças clínicas
- Intervenções em Saúde Mental na Atenção Básica (Seções 1.5 a 1.8) cadernos_atencao_basica_34_saude_mental
O que é uma intervenção em saúde mental
- Intervenções em saúde mental não são exclusivas dos especialistas — todos os profissionais da Atenção Básica podem e devem realizá-las.
- Essas ações nascem da relação com o território, do vínculo com os usuários e da escuta atenta das demandas emocionais e sociais que surgem no cuidado cotidiano.
- Mesmo quando o profissional se sente inseguro ou “improvisando”, isso não significa que sua intervenção esteja errada; essas sensações fazem parte da prática em saúde.
- O cuidado em saúde mental acontece no cotidiano da UBS, a partir das singularidades das pessoas, das famílias e das comunidades.
Ações terapêuticas comuns a todos os profissionais da APS
- Independentemente da formação técnica, todos podem realizar ações básicas de saúde mental, tais como:
- Oferecer escuta qualificada e tempo para o usuário refletir sobre sua situação.
- Comunicar-se bem e com empatia.
- Acolher as queixas emocionais como legítimas.
- Oferecer suporte na medida certa, sem gerar dependência nem sobrecarga profissional.
- Reconhecer a visão de mundo do usuário e partir dela para construir o cuidado.
- Essas atitudes, embora simples, constituem a base das intervenções terapêuticas na Atenção Básica.
O cuidado que dá certo em saúde mental
- O cuidado em saúde mental não se limita à cura de sintomas, mas visa melhorar a vida e a autonomia das pessoas.
- Envolve olhar o sujeito em suas múltiplas dimensões — desejos, valores e escolhas — e construir junto estratégias de enfrentamento e cuidado.
O desabafo como intervenção
- O “desabafo” é uma das ferramentas mais potentes do cuidado em saúde mental.
- Escutar com atenção permite que o usuário se ouça, compreenda seus sofrimentos e os ressignifique.
- A escuta cria vínculo e confiança, permitindo que o profissional se torne interlocutor do sofrimento, ajudando o paciente a elaborar novas formas de lidar com suas emoções e situações de vida.
A potência do acolhimento
- O acolhimento é a porta de entrada do cuidado.
- Oferecer um espaço seguro e empático ajuda o usuário a expressar suas angústias e sentir que a UBS é um lugar de apoio e continuidade de cuidado.
- A partir desse vínculo, a equipe pode conhecer as demandas do território e desenvolver ações coletivas — como grupos terapêuticos, operativos, familiares, de convivência ou de geração de renda — fortalecendo as redes de apoio social e comunitário.
O sofrimento e as expectativas do profissional de saúde
- É comum que profissionais se sintam inseguros ou frustrados diante de casos de saúde mental, pois a formação em saúde costuma ser centrada na doença e na cura rápida.
- Porém, o cuidado em saúde mental é processual e longitudinal, exigindo tempo, vínculo e compreensão da história de vida do usuário.
- Sentir-se “sem saber o que fazer” é normal — e deve ser visto como parte do processo de construção do cuidado.
- O profissional também precisa cuidar de si, reconhecendo suas emoções e limites.
- Buscar apoio com colegas, discutir casos em equipe ou com o apoio matricial são formas saudáveis de lidar com o impacto emocional do trabalho.
- É fundamental separar valores pessoais dos valores e escolhas dos usuários, respeitando sua autonomia e contexto.
Encaminhamentos para
- Hospital psiquiátrico de referência da rede ou Via CROSS: Paciente Sem rede socio-familiar, ideação suicida, psicose aguda, delirium grave e/ou retorno da Agitação
- CAPS / ambulatório de saúde mental via interconsulta ou teleconsultoria: para manejo crônico
- Serviço social: se contexto familiar conflituoso ou abandono
Referências
- PACK Brasil Adulto 2025 – Seção: Saúde Mental / Agitação e Agressividade https://drive.google.com/drive/folders/17NiJGhOdAaw23oZUVL7mNk-fEYgtwifs
- Fluxograma de manejo da agitação psicomotora aguda https://www.saude.df.gov.br/documents/37101/0/Protocolo_Manejo_da_Agitacao_Psicomotora_Aguda.pdf/7f60009d-a58a-b003-f3c1-04a75345254d?t=1685623077734
- Cadernos_atencao_basica_34_saude_mental.pdf https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_atencao_basica_34_saude_mental.pdf
- Tratado de Medicina de Emergência ABRAMEDE (1ª edição, 2024)
- Medicalsuite.einstein.https://medicalsuite.einstein.br/pratica-medica/Pathways/Agitacao-Psicomotora.pdf
- - Comorbidades: - Medicamentos de uso contínuo: - Alergias medicamentosas: - Tabagismo/etilismo:
- Toda consulta avalie:
- - Sintomas de depressão e ansiedade: - Efeitos adversos dos medicamentos antidepressivos: - Auto ou heteroagressão: - Ideação suicida: - Sinais ou sintomas de mania: - Identificação de fatores domésticos, sociais e do trabalho que contribuem para depressão ou ansiedade: - Qualidade das relações interpessoais/ Rede de apoio/ Isolamento social: - Condições de vida:
- Objetivo:
- Exame do Estado Mental: Orientado em tempo e espaço, memória preservada, normovigil, normotenaz, pensamento de curso, forma e conteúdo sem alterações, linguagem com velocidade e conteúdo sem alterações, sem alterações de senso percepção e psicomotricidade, afeto modulado, insight preservado. Sem pensamentos estruturados de morte ou ideação suicida.
Conceitos exame do estado mental
- Avaliação:
- Plano:
Materiais para Fornecer aos Pacientes
- Desprescrição de Benzodiazepínicos
- Mindfulness
- Material com Diversos Informativos
- Informativo Ansiedade
- PsyMeet - Terapia a custo social
Sites úteis
- Desprescrição
- Interação medicamentosa
- Fluxograma de Desprescrição Benzo
- Como desprescrever benzodiazepinicos
- Como avaliar e manejar risco de suicidio na APS?
- Ansiedade - Linhas de Cuidado
- Cartão Babel - Saúde Mental
Para ir além
- Modelo centrado na droga como ferramenta para a desmedicalização
- Depressão pós parto
- Protocolo de Enfermagem
- Terapia Cognitivo Comportamental
- Terapia de Resolução de Problemas
CID-10
CIAP2
Avaliação Diagnóstica
Avaliação complementar
Abordagem terapêutica
Fármacos
Trazodona (Inibidor da Recaptação da Serotonina e antagonistas alfa2)
- Pontos Positivos:
- Bom indutor do sono
- Bom para pacientes com disfunção erétil
- Pontos Negativos:
- Risco de priaprismo em homens
Apresentações
Dose
Indicações
Contraindicações
Efeitos Adversos
Retirada
Gestação
- Categoria C: O uso de trazodona na gestação está contraindicado; estudos com animais associam o medicamento a malformações fetais.
Aleitamento
- A trazodona é excretada no leite materno, logo o aleitamento está contraindicado.
Superdosagem
- Os casos de intoxicação por trazodona se caracterizam por sedação, hipotensão, perda de coordenação muscular, náuseas e vômitos. O tratamento consiste na redução da absorção com lavagem gástrica e na administração de carvão ativado, na tentativa de aumento da eliminação por meio de diurese forçada, e na adoção de medidas de monitoração cardíaca e de suporte.
Bula
Mirtazapina (Antagonista de α2-adrenoreceptores)
- Pontos Positivos:
- Bom indutor do sono
- Não altera função sexual
- Efeito sinérgico com venlafaxina e duloxetina
- Poucas interações medicamentosas
- Bom se paciente apresenta perda de peso e agitação.
- Pontos Negativos:
- Ganho de peso (que pode ser minimizada com uso associado com venlafaxina, duloxetina ou bupropriona)
- Sonolência diurna
Apresentações
- Comprimido orodispersível:
- 15 mg, 30 mg e 45 mg (Remeron soltab®, Razapina ODT®, Menelat ODT®);
- Comprimido revestido:
- 30 mg e 45 mg (Menelat®, Razapina®, Zapsy®).
Dose
- Adultos: A dose diária eficaz geralmente varia entre 15 e 45 mg; a dose inicial é de 15 ou 30 mg. A Mirtazapina começa a exercer seu efeito, em geral, após 1 a 2 semanas de tratamento. O tratamento com uma dose adequada deve resultar em uma resposta positiva dentro de 2 a 4 semanas.
- Com uma resposta insuficiente, a dose pode ser aumentada até a dose máxima. Se não houver resposta dentro das 2 a 4 semanas seguintes, então, o tratamento deve ser interrompido.
- Idosos: A dose recomendada é a mesma que a de adultos. Em pacientes idosos um aumento da dose pode ser adotado sob rigorosa supervisão para permitir uma resposta satisfatória e segura.
- Dose máxima: 45 mg/dia
Indicações
- Transtorno depressivo maior. Devido ao efeito sedativo importante e de longa duração e ao aumento do apetite e do peso, pode ser usada na depressão com características melancólicas cuja sintomatologia inclui insônia, perda de peso e agitação.
- Idosos se beneficiam mais do que jovens deprimidos devido ao perfil de efeitos colaterais.
Contraindicações
- Com hipersensibilidade à substância ativa ou a quaisquer dos excipientes.
- Em uso concomitante da Mirtazapina com inibidores da monoaminoxidase.
Efeitos Adversos
- A mirtazapina apresenta boa tolerabilidade. Os efeitos colaterais mais frequentemente relatados são: sedação excessiva, ganho de peso (principal- mente com o uso de doses baixas), boca seca, edema, constipação intestinal e dispneia.
- Foram relatados casos de neutropenia, e sugere-se que seja suspensa em pacientes que apresentarem febre ou outros sinais de infecção e baixa contagem de leucócitos. Pode dim inuir o lim iar convulsivo, gatilho para glaucoma de ângulo estreito e interferir com desempenho cognitivo/motor.
Retirada
- Tem risco de apresentar sintomas da síndrome de descontinuação e ativar mania/hipomania.
Gestação
- Categoria C na gestação
Aleitamento
- Não recomendado o uso durante a amamentação
Superdosagem
- A mirtazapina apresenta alguma segurança em casos de intoxicação (relato de ingestão de até 30 vezes a dose recomendada), sendo mais segura que a imipramina. Os sinais e sintomas presentes em casos de intoxicação por mirtazapina incluem desorientação, tontura, déficits de memória, taquicardia e sedação excessiva.
- O tratamento inclui medidas de suporte geral e monitoração das funções vitais. Podem-se empregar medidas para reduzir a absorção, como indução de êmese e lavagem gástrica, seguidas da administração de carvão ativado.
Bula
Bupropiona (Inibidor Seletivo da Recaptação da Noradrenalina e Dopamina)
- Pontos Positivos:
- Não piora a função sexual, pode inclusive ajudar
- Bom para letargia, baixa motivação ou dificuldade de concentração
- Boa tolerabilidade, um dos menores potencial de indução de efeitos colaterais
- Pontos Negativos:
- Ruim para pacientes com agitação ou ansiedade
Apresentações
- Comprimido revestido de liberação prolongada:
- 150 mg (Wellbutrin XL®, Zyban®, Alpes XL®, Buene®, Bup XL®, Bup®, Bupium XL®, Bupium®, Bupogran®, Deradop®, Eutymia XL®, Inip®, Noradop®, Seth®, Zetron XL®);
- 300 mg (Wellbutrin XL®, Alpes XL®, BupXL®, Bupium XL®, Deradop®, Eutymia XL®, Wellbutrin XL®, Zetron XL®).
Dose
- 150 a 300 mg pela manhã
- Deve-se observar um intervalo de quatro horas entre as doses do composto de liberação imediata e de oito horas entre as administrações do composto de liberação prolongada.
- Em 2014, a Food and Drug Administration (FDA) aprovou a combinação da bupropiona com a naltrexona no tratamento da obesidade com índice de massa corporal (IMC) superior a 30. As doses preconizadas variam conforme a composição da substância: liberação imediata iniciar com 100 mg, duas vezes ao dia, ou até 4 5 0 mg conforme eficácia e tolerabilidade; SR - iniciar com 150 mg inicial, duas vezes ao dia, ou até 400 mg conforme eficácia e tolerabilidade; XR - iniciar com 150 mg, uma vez ao dia, ou até 450 mg conforme eficácia e tolerabilidade.
- Dose máxima 300 mg
Indicações
- TDM, na prevenção de depressão com padrão sazonal e na interrupção do tabagismo.
- TDAH, como agente de segunda linha, e na diminuição da fissura em usuários de cocaína devido a seu efeito dopaminérgico.
Contraindicações
- Não é recomendada para pacientes acima de 74 anos.
- Com hipersensibilidade conhecida à bupropiona ou a qualquer componente da fórmula;
- Com diagnóstico de epilepsia ou outros transtornos convulsivos;
- Em processo de descontinuação abrupta do uso de sedativos ou álcool;
- Com diagnóstico atual ou prévio de bulimia ou anorexia nervosa, uma vez que foi observada alta incidência de convulsões nesses pacientes após a administração da droga.
- Em pacientes com história de traumatismo craniano, tum or cerebral, quadros cerebrais orgânicos ou alterações eletrencefalográficas, o uso da bupropiona não é recomendado em função do risco de convulsões.
Efeitos Adversos
- Os efeitos colaterais mais frequentemente observados são: agitação, ansiedade, rash cutâneo, diminuição do apetite, boca seca e constipação intestinal. O aumento do risco de indução de convulsões é maior que o de outros antide- pressivos e mais frequente com doses elevadas.
- A incidência de convulsões com a forma de liberação prolongada é de 0,1% com doses até 300 mg/dia e de 0,4% com doses acima de 400 mg/dia. Com o uso da forma de liberação imediata, o risco passa para 0,4% com doses entre 300 e 450 mg/dia, podendo aumentar até 10 vezes em doses entre 450 e 600 mg/dia. Para minimizar o risco de convulsões, recomenda-se composto de liberação imediata não exceda 150 mg e que cada dose do composto de liberação prolongada não exceda 200 mg.
Retirada
- Não há informações disponíveis na literatura consultada.
Gestação
- Categoria D na gestação
Aleitamento
- Não recomendado
Superdosagem
- O tratamento da intoxicação inclui medidas para diminuição da absorção. Pacientes estuporosos ou comatosos devem ser entubados; em seguida,deve-se realizar lavagem gástrica e administrar carvão ativado a cada seis horas se a ingestão ocorreu nas últimas 12 horas. Não se recomenda o xarope de ipeca para induzir vômitos, devido ao risco de convulsões. No caso de convulsões, deve-se administrar benzodiazepínicos por via intravenosa.
- É fundamental monitorar ECG e eletrencefalograma (EEG) por pelo menos 48 horas e equilíbrio eletrolítico e acidobásico em pacientes sob estado de mal epiléptico.
Bula
Benzodiazepínicos
- O uso de BZDs durante a gestação é relativamente seguro, caso a indicação clínica seja preponderante. A associação entre o uso de BZDs durante a gestação e os efeitos teratogênicos não é clara (talvez < 1%), havendo raros casos de anormalidades, como fenda palatina e/ou lábio leporino, em recém-nascidos. Caso a parturiente esteja fazendo uso de BZDs, deve-se ficar atento para o risco de sintomas de abstinência no recém-nascido. Os BZDs são excretados no leite materno, podendo produzir sonolência, apatia, letargia, dificuldade de sucção e sintomas de abstinência no lactente.
Seguimento
- Idealmente a psicoterapia deve ser realizada semanalmente.
- No caso de um tratamento medicamentoso, recomenda-se que seja agendada uma reconsulta para a semana seguinte a fim de avaliar a adesão, seguir os passos da psicoeducação e monitorar resposta e efeitos adversos relacionados ao tratamento.
- Sugere-se nova reavaliação na 4ª semana de tratamento e, em caso de remissão dos sintomas, reconsultas mensais.
- Depois da estabilização (a partir do 4º mês tendo sido alcançada melhora), as consultas podem ser de dois em dois meses.
- Quanto ao tempo de tratamento, sempre deve ser respeitado o período de manutenção. A recomendação varia de acordo com as fontes consultadas, vai de um a dois anos de uso continuado do psicofármaco. Após esse período, o medicamento deve ser gradualmente retirado.
Quando encaminhar
- Caso refratário: ausência de resposta ou resposta parcial a duas estratégias terapêuticas efetivas (psicoterapia e/ou psicofármacos em dose terapêutica e por pelo menos 8 semanas); ou
- Caso associado a transtorno por uso de substâncias grave
- ou
- Paciente com ideação suicida persistente.
- Referências
- Telessaúde Ansiedade
- Consulta Rápida Condutas em Psiquiatria
- Psicofármacos Consulta Rápida, 4 edição Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition
Depressão
- - Comorbidades: - Medicamentos de uso contínuo: - Alergias medicamentosas: - Tabagismo/etilismo:
- Toda consulta avalie:
- - Sintomas de depressão e ansiedade: - Efeitos adversos dos medicamentos antidepressivos: - Auto ou heteroagressão: - Ideação suicida: - Sinais ou sintomas de mania: - Identificação de fatores domésticos, sociais e do trabalho que contribuem para depressão ou ansiedade: - Qualidade das relações interpessoais/ Rede de apoio/ Isolamento social: - Condições de vida:
- Objetivo:
- Exame do Estado Mental: Orientado em tempo e espaço, memória preservada, normovigil, normotenaz, pensamento de curso, forma e conteúdo sem alterações, linguagem com velocidade e conteúdo sem alterações, sem alterações de senso percepção e psicomotricidade, afeto modulado, insight preservado. Sem pensamentos estruturados de morte ou ideação suicida.
Conceitos exame do estado mental
- Avaliação:
- Depressão leve/moderada/grave
- - Sem sintomas psicóticos e ideação suicida
- Plano:
- Prescrevo antidepressivo. Pactuo início de psicoterapia. Entrego informativo sobre depressão. Agendo consulta em 2 semanas e oriento busca de atendimento se piora intensa do sintomas ou ideação suicida.
Materiais para Fornecer aos Pacientes
- Desprescrição de Benzodiazepínicos
- Mindfulness
- Informativo Depressão
- PsyMeet - Terapia a custo social
- Material com Diversos Informativos
Sites úteis
- Desprescrição Medsopper
- Interação medicamentosa
- Fluoxograma de Desprescrição Benzo
- Como desprescrever benzodiazepinicos
- Como avaliar e manejar risco de suicidio na APS?
- Depressão - Linhas de Cuidado
- Cartão Babel - Saúde Mental
Para ir além
- Modelo centrado na droga como ferramenta para a desmedicalização
- Terapia Cognitivo Comportamental
- Abordando o sofrimento mental em 7 passos
- Depressão pós parto
- Protocolo de Enfermagem
- Terapia de Resolução de Problemas
- Auto Lesão Não Suicida
CID-10
CIAP2
Rastreie Depressão
Critério Diagnósticos para Depressão Conforme DSM- 5
Avaliação Clínica e Laboratorial e Diagnósticos Diferenciais
Abordagem Terapêutica
Tratamento Medicamentoso
Fármacos
Mirtazapina (Antagonista de α2-adrenoreceptores)
- Pontos Positivos:
- Bom indutor do sono
- Não altera função sexual
- Efeito sinérgico com venlafaxina e duloxetina
- Poucas interações medicamentosas
- Bom se paciente apresenta perda de peso e agitação.
- Pontos Negativos:
- Ganho de peso (que pode ser minimizada com uso associado com venlafaxina, duloxetina ou bupropriona)
- Sonolência diurna
Apresentações
Dose
- Dose máxima: 45 mg/dia
Indicações
- Transtorno depressivo maior. Devido ao efeito sedativo importante e de longa duração e ao aumento do apetite e do peso, pode ser usada na depressão com características melancólicas cuja sintomatologia inclui insônia, perda de peso e agitação.
- Idosos se beneficiam mais do que jovens deprimidos devido ao perfil de efeitos colaterais.
Contraindicações
- Com hipersensibilidade à substância ativa ou a quaisquer dos excipientes.
- Em uso concomitante da Mirtazapina com inibidores da monoaminoxidase.
Efeitos Adversos
- A mirtazapina apresenta boa tolerabilidade. Os efeitos colaterais mais frequentemente relatados são: sedação excessiva, ganho de peso (principal- mente com o uso de doses baixas), boca seca, edema, constipação intestinal e dispneia.
- Foram relatados casos de neutropenia, e sugere-se que seja suspensa em pacientes que apresentarem febre ou outros sinais de infecção e baixa contagem de leucócitos. Pode dim inuir o lim iar convulsivo, gatilho para glaucoma de ângulo estreito e interferir com desempenho cognitivo/motor.
Retirada
- Tem risco de apresentar sintomas da síndrome de descontinuação e ativar mania/hipomania.
Gestação
- Categoria C na gestação
Aleitamento
- Não recomendado o uso durante a amamentação
Superdosagem
- A mirtazapina apresenta alguma segurança em casos de intoxicação (relato de ingestão de até 30 vezes a dose recomendada), sendo mais segura que a imipramina. Os sinais e sintomas presentes em casos de intoxicação por mirtazapina incluem desorientação, tontura, déficits de memória, taquicardia e sedação excessiva.
- O tratamento inclui medidas de suporte geral e monitoração das funções vitais. Podem-se empregar medidas para reduzir a absorção, como indução de êmese e lavagem gástrica, seguidas da administração de carvão ativado.
Bula
Bupropiona (Inibidor Seletivo da Recaptação da Noradrenalina e Dopamina)
- Pontos Positivos:
- Não piora a função sexual, pode inclusive ajudar
- Bom para letargia, baixa motivação ou dificuldade de concentração
- Boa tolerabilidade, um dos menores potencial de indução de efeitos colaterais
- Pontos Negativos:
- Ruim para pacientes com agitação ou ansiedade
Apresentações
- Comprimido revestido de liberação prolongada:
- 150 mg (Wellbutrin XL®, Zyban®, Alpes XL®, Buene®, Bup XL®, Bup®, Bupium XL®, Bupium®, Bupogran®, Deradop®, Eutymia XL®, Inip®, Noradop®, Seth®, Zetron XL®);
- 300 mg (Wellbutrin XL®, Alpes XL®, BupXL®, Bupium XL®, Deradop®, Eutymia XL®, Wellbutrin XL®, Zetron XL®).
Dose
- 150 a 300 mg pela manhã
- Deve-se observar um intervalo de quatro horas entre as doses do composto de liberação imediata e de oito horas entre as administrações do composto de liberação prolongada.
- Em 2014, a Food and Drug Administration (FDA) aprovou a combinação da bupropiona com a naltrexona no tratamento da obesidade com índice de massa corporal (IMC) superior a 30. As doses preconizadas variam conforme a composição da substância: liberação imediata iniciar com 100 mg, duas vezes ao dia, ou até 4 5 0 mg conforme eficácia e tolerabilidade; SR - iniciar com 150 mg inicial, duas vezes ao dia, ou até 400 mg conforme eficácia e tolerabilidade; XR - iniciar com 150 mg, uma vez ao dia, ou até 450 mg conforme eficácia e tolerabilidade.
- Dose máxima 300 mg
Indicações
- TDM, na prevenção de depressão com padrão sazonal e na interrupção do tabagismo.
- TDAH, como agente de segunda linha, e na diminuição da fissura em usuários de cocaína devido a seu efeito dopaminérgico.
Contraindicações
- Não é recomendada para pacientes acima de 74 anos.
- Com hipersensibilidade conhecida à bupropiona ou a qualquer componente da fórmula;
- Com diagnóstico de epilepsia ou outros transtornos convulsivos;
- Em processo de descontinuação abrupta do uso de sedativos ou álcool;
- Com diagnóstico atual ou prévio de bulimia ou anorexia nervosa, uma vez que foi observada alta incidência de convulsões nesses pacientes após a administração da droga.
- Em pacientes com história de traumatismo craniano, tum or cerebral, quadros cerebrais orgânicos ou alterações eletrencefalográficas, o uso da bupropiona não é recomendado em função do risco de convulsões.
Efeitos Adversos
- Os efeitos colaterais mais frequentemente observados são: agitação, ansiedade, rash cutâneo, diminuição do apetite, boca seca e constipação intestinal. O aumento do risco de indução de convulsões é maior que o de outros antide- pressivos e mais frequente com doses elevadas.
- A incidência de convulsões com a forma de liberação prolongada é de 0,1% com doses até 300 mg/dia e de 0,4% com doses acima de 400 mg/dia. Com o uso da forma de liberação imediata, o risco passa para 0,4% com doses entre 300 e 450 mg/dia, podendo aumentar até 10 vezes em doses entre 450 e 600 mg/dia. Para minimizar o risco de convulsões, recomenda-se composto de liberação imediata não exceda 150 mg e que cada dose do composto de liberação prolongada não exceda 200 mg.
Retirada
- Não há informações disponíveis na literatura consultada.
Gestação
- Categoria D na gestação
Aleitamento
- Não recomendado
Superdosagem
- O tratamento da intoxicação inclui medidas para diminuição da absorção. Pacientes estuporosos ou comatosos devem ser entubados; em seguida,deve-se realizar lavagem gástrica e administrar carvão ativado a cada seis horas se a ingestão ocorreu nas últimas 12 horas. Não se recomenda o xarope de ipeca para induzir vômitos, devido ao risco de convulsões. No caso de convulsões, deve-se administrar benzodiazepínicos por via intravenosa.
- É fundamental monitorar ECG e eletrencefalograma (EEG) por pelo menos 48 horas e equilíbrio eletrolítico e acidobásico em pacientes sob estado de mal epiléptico.
Bula
Benzodiazepínicos
- O uso de BZDs durante a gestação é relativamente seguro, caso a indicação clínica seja preponderante. A associação entre o uso de BZDs durante a gestação e os efeitos teratogênicos não é clara (talvez < 1%), havendo raros casos de anormalidades, como fenda palatina e/ou lábio leporino, em recém-nascidos. Caso a parturiente esteja fazendo uso de BZDs, deve-se ficar atento para o risco de sintomas de abstinência no recém-nascido. Os BZDs são excretados no leite materno, podendo produzir sonolência, apatia, letargia, dificuldade de sucção e sintomas de abstinência no lactente.
Resposta ao Tratamento
- O objetivo do tratamento é que haja remissão (PHQ <5) ou resposta de 50 % ou mais na redução nos sintomas conforme medido pelo PHQ-9.
- Sempre avalie após 4 a 8 semanas de tratamento:
Se resposta for ausente ou mínima:
- Diagnóstico incorreto, devendo ser avaliado se outra doença (psiquiátrica ou não) está presente.
- Estressores ambientais persistentes e dificuldades sociais crônicas.
- Verificar se o fármaco está sendo usado como prescrito
- Interações medicamentosas, metabolizadores rápido, tabagismo (Aumenta o metabolismo de sertralina em 25% via CYP1A2).
- Considere:
- A associação com psicoterapia adjuvante
- Aumentar a dose, se ainda estiver dentro da faixa terapêutica e não houver efeitos colaterais significativos
- Após o aumento da dose, caso a resposta seja apenas parcial (ou seja, o paciente apresente melhora, mas continue sintomático), deve-se considerar:
- a potencialização (com uso de fármacos não antidepressivos, como lítio 600 mg/dia ou antipsicóticos atípicos)
- Adição do lítio a um ADT é a estratégia com maior evidência estabelecida e deve ser mantida por 1 ano, em caso de boa resposta
- Os antipsicóticos estudados para potencialização firam olanzapina, quetiapina e risperidona.
- ou a combinação de 2 antidepressivos de classes diferentes
- ISRS + ADT ou ISRS + Bupropiona
- Caso não haja resposta alguma ou haja intolerância ao antidepressivo inicial, deve-se trocar o fármaco por outro antidepressivo de primeira linha. Pode-se trocar pelo fármaco da mesma ou de outra classe.
Se resposta parcial:
- Continuar o tratamento por mais 2-4 semanas.
- Considere mudar o antidepressivo se:
- A resposta ainda não estiver adequada após esse período adicional OU
- Existirem efeitos colaterais OU
- A pessoa preferir mudar para outro fármaco.
Aplique o PHQ9 para avaliar resposta ao tratamento:
- Nas últimas duas semanas com que frequência você ficou incomodado com esses sintomas:
- Pouco interesse ou prazer nas atividades
- Sentindo-se pra baixo, deprimido ou sem esperança
- Dificuldade pra pegar no sono ou permanecer dormindo, ou dormiu demais
- Sentiu-se cansado ou pouca energia
- Teve falta de apetite ou comeu demais
- Sentiu-se mal consigo mesmo ou se achou um fracasso ou decepção
- Dificuldade de se concentrar nas coisas
- Lentidão para se movimentar ou falar ou ficou agitado demais, andando de um lado para outro
- Pensou em se ferir de alguma maneira ou achou melhor estar morto
- Pontue conforme abaixo para cada questão:
- Nenhum dia - 0 pontos
- Menos de uma vez por semana - 1 ponto
- Mais de uma semana - 2 pontos
- Quase todos os dias - 3 pontos
- Resultado:
- 0-4 pontos – sem depressão;
- 5-9 pontos – transtorno depressivo leve;
- 10-14 pontos – transtorno depressivo moderado;
- 15-19 pontos – transtorno depressivo moderadamente grave e de
- 20 a 27 pontos – transtorno depressivo grave.
- O objetivo do tratamento é que haja remissão (PHQ <5) ou resposta de 50 % ou mais na redução nos sintomas conforme medido pelo PHQ-9.
- Referência
Manejo dos Efeitos Adversos
- Orientar que os efeitos são autolimitados e não costumar passar de 4 semanas.
- Monitorar os sintomas de perto se os efeitos colaterais forem leves e aceitáveis para a pessoa.
- Interromper ou trocar para um antidepressivo diferente se a pessoa preferir.
- Realizar um tratamento concomitante de curto prazo (geralmente não mais de 2 semanas) com um sintomático ou benzodiazepínico se houver agitação, ansiedade e/ou insônia
- Não adotar essa estratégia em pessoas com sintomas crônicos de ansiedade ou em risco para dependência química e usar com cautela em pessoas com risco de quedas.
- Na presença de disfunção sexual associada ao ISRS
- Reduza a dose do antidepressivo (especialmente se em uso de doses elevadas) OU
- Associe bupropiona (150 a 300mg/dia) OU
- Troque por venlafaxina ou por um outro ISRS OU
- Associe sildenafil antes das relações sexuais.
Duração do Tratamento
- Após a remissão dos sintomas, o tratamento deve ser mantido por pelo menos 6 meses, na mesma dose que alcançou resposta terapêutica, para evitar o risco de recorrência.
- Na presença dos seguintes fatores, o tratamento deve ser continuado por no mínimo 2 anos:
- Pelo menos dois episódios prévios de depressão nos últimos 5 anos, associados a grande comprometimento funcional (pelo menos três episódios, se incluído o atual);
- Sintomas residuais;
- Episódio prévio grave, prolongado ou com dificuldade de alcançar remissão;
- Se as consequências de uma recorrência forem graves (ex.: risco de suicídio, comprometimento importante da funcionalidade, incapacidade de trabalhar).
- A decisão sobre continuar o tratamento além de 2 anos deve ser individualizada, levando em conta os seguintes fatores:
- Comorbidades;
- Fatores de risco para recorrência;
- Gravidade e frequência dos episódios depressivos.
Acompanhamento e Planejamento das Consultas
- A Organização Mundial da Saúde preconiza consultas semanais durante as primeiras 12 semanas de tratamento, o que se justifica pela necessidade de observar a resposta, os possíveis efeitos adversos e a evolução dos riscos associados ao transtorno. Mas sabemos que essa não é a realidade de acesso na maioria dose serviços, não é mesmo?
- TelessaúdeRS nos sugere fazer o seguimento assim:
- Se baixo risco para suicídio:
- Agendar a primeira reavaliação para após 2 semanas.
- Agendar novas reavaliações, por exemplo, a cada 2-4 semanas nos primeiros 3 meses e, depois, se a resposta for boa, aumentar os intervalos.
- Se risco aumentado para suicídio:
- Reavaliar após 1 semana e após com frequência até que o risco não seja mais clinicamente importante.
Como Suspender o Tratamento Medicamentoso
- Lembre sempre de informar que sintomas de retirada (alteração do humor, inquietação, insônia, sudorese, sintomas digestivos e dores musculares) podem ocorrer ao suspender a medicação, ao esquecer de tomar uma dose ou, ocasionalmente, ao reduzir a dose.
- Informe que os sintomas são geralmente passageiros e autolimitados, com duração de até 1 semana, mas podem ser graves, especialmente se o medicamento for interrompido abruptamente.
- Se os sintomas forem leves, monitorá-los e tranquilizar a pessoa;
- Normalmente, reduza gradualmente a dose durante 4 semanas (isso não é necessário com a fluoxetina, pois ela tem meia vida mais longa). E reduzia a dose ao longo de períodos maiores para as drogas com meia vida mais curta (ex.: paroxetina e venlafaxina).
- Se os sintomas forem graves, considerar reintroduzir o antidepressivo original, com a dose que foi eficaz (ou outro antidepressivo da mesma classe, com meia vida mais prolongada, como a fluoxetina), e reduzir gradualmente a dose durante o acompanhamento de sintomas.
Encaminhar ao Psiquiatra
- Encaminhamento para serviço especializado
- Casos refratários: ausência de resposta ou resposta parcial a pelo menos duas estratégias terapêuticas farmacológicas eficazes por pelo menos oito semanas cada; ou
- Episódio depressivo associado a sintomas psicóticos; ou
- Episódio depressivo em paciente com episódios prévios graves (sintomas psicóticos, tentativa de suicídio ou hospitalização psiquiátrica); ou
- Episódio depressivo associado a transtorno por uso de substâncias grave; ou
- Paciente com ideação suicida persistente.
- Referências: Coleção Guia de Referência Rápida Depressão, Consulta em Psiquiatria Consulta Rápida, Psicofármacos Consulta Rápida, Telecondutas Telessaúde RS Depressão
Script de consulta etilismo
- Subjetivo:
- Paciente em consulta de rotina/acompanhamento, referindo uso de álcool e referindo/negando desejo de cessação do uso. Refere uso há ___ anos, numa frequência de ____ vezes por ____ e numa quantidade média de ___ por episódio.
- Quadro clínico de
- Tontura, desorientação, confusão, disartria, anestesia, desmaio, rebaixamento do nível de consciência, depressão respiratória → SE SINAIS DE INTOXICAÇÃO AGUDA
- Irritabilidade, perda de memória, hematomas pelo corpo (decorrente de quedas), pouco cuidado pessoal, hálito etílico, anemia → SE SINAIS DE DEPENDÊNCIA E ABUSO
- Tremores, agitação, inquietação psicomotora, convulsões tônico-clônicas, confusão, obnubilação, alucinações, insônia, sudorese, hiperatividade autonômicas (taquicardia, hipertensão, hipertermia, taquipneia) → SE SINAIS DE ABSTINÊNCIA
- Exame físico:
- Avaliação:
- Dependência / Tolerância / Síndrome de abstinência / Overdose / Intoxicação aguda
- Conduta:
- Solicito hemograma, Gama-GT, Fosfatase Alcalina, TGO, TGP, ácido úrico, ferritina, CT e frações, cálcio, vitamina B12, ácido fólico
- Encaminho ao grupo de apoio a cessação do alcoolismo/alcoólicos anônimos do município e à psicoterapia
- Prescrevo
- Tiamina 300 mg VO, 1 vez por dia por 14 dias iniciado após abstinencia de 14 horas → INDICADO PARA TODOS
- Tiamina 100 mg IM por 3 dias + Tiamina 300 mg VO, 1 vez ao dia, por 14 dias → SE MÁ NUTRIÇÃO
- Naltrexona 50 mg - 1 comprimido, 1x/dia → INDICADO SE DEPENDÊNCIA E ABUSO
- Dissulfiram 250 mg - 2 comprimidos, 1x/dia, por 2 semanas → INDICADO SE DEPENDÊNCIA E ABUSO
- Diazepam, 10 mg de 6 em 6 horas no primiero dia, 10 mg de 8 em 8 horas no segundo e terceiro dia, 5 mg de 12 em 12 horas no quarto e quinto dia → INDICADO SE ABSTINÊNCIA
- Encaminho ao setor de urgência e emergência → INDICADO SE: intoxicação aguda; abstinência grave; delirium tremens; falta de apoio familiar; doença psiquiátrica; outras drogas associadas; tentativa de tratamentos prévios sem sucesso
CID 10
- F10 → Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de álcool.
- T50.9 → Intoxicação por outras drogas, medicamentos e substâncias biológicas e as não especificadas
- F14 → Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso da cocaína
- F11 → Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de opiáceos
- F12 → Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de canabinóides
CIAP 2
- P15 → Abuso crónico de álcool.
- P16 → Abuso agudo de álcool.
- P19 → Abuso de drogas.
Sites úteis
Materiais para pacientes
Materiais de apoio
- Abuso de álcool - Linhas de Cuidado
- Transtorno por uso de álcool e reabilitação (MSD)
- Intoxicação e abstinência de álcool (MSD)
- Uso de drogas injetáveis (MSD)
- Educação para adolescentes e jovens
- Guia estratégico de cuidado: pessoas com necessidades AD
- A política do MS para a atenção integral à álcool e outras drogas
Questionário CAGE
- Alguma vez você já sentiu a necessidade de cortar o seu consumo de bebida alcoólica?
- Alguma vez já se incomodou por alguém criticar o seu consumo de álcool?
- Alguma vez já se sentiu mal ou com culpa por beber?
- Alguma vez já sentiu a necessidade de consumir alguma bebida alcoólica logo após acordar para se acalmar ou para ficar livre de uma ressaca?
Resultado
- SE APENAS 1 RESPOSTA SIM → Baixa probabilidade de consumo excessivo ou alcoolismo
- SE DUAS OU MAIS RESPOSTAS SIM → Alta probabilidade de consumo excessivo ou alcoolismo
Classificação do quadro
- Dependência → compulsão para o consumo da substância, com Tolerância e Síndrome de Abstinência, dando prioridade para a droga sobre os outros aspectos da vida
- Tolerância → necessidade de doses cada vez maiores a fim de se obter o efeito desejado
- Síndrome de abstinência → conjunto de alterações orgânicas (biológicas e psíquicas) decorrentes da falta da substância
- Overdose → falência de um ou mais órgãos secundário ao uso da substância
- Intoxicação aguda → uso acima do tolerável pelo organismo em um pequeno período de tempo
Diagnósticos diferenciais
Referências
- Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Guia estratégico para o cuidado de pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de álcool e outras drogas : Guia AD – Brasília, 2015.
- American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, Arlington 2013.
- World Health Organization – WHO. Global status report on alcohol. Genebra: WHO, 2004.
- Conselho Regional de Psicologia da 6ª Região (org). Álcool e Outras Drogas/ Conselho Regional de Psicologia da 6ª Região – São Paulo: CRPSP, 2011.
Autoria e Atualização
- Esse script foi criado por Sarah Souza Marques em outubro de 2025.
- Todos os direitos reservados a Consultório Inteligente LTDA. Nenhuma parte desse conteúdo pode ser reproduzida.
📋 Infectologia 4
Script da Consulta
- Subjetivo
- Comorbidades:
- MUC:
- Alergias:
- História médica pregressa:
- História familiar:
- Perfil psicossocial:
- Rastreamentos:
Específico - PrEP
1. Atividade sexual e comportamento
2. Histórico de ISTs e profilaxias
3. Condições clínicas e segurança
4. Vacinação e prevenção combinada
5. Adesão, vulnerabilidade e suporte
6. Entendimento sobre PrEP e adesão possível
- Objetivo
- Bom estado geral, lúcido, orientado e coerente, mucosas úmidas e coradas, eupneico Peso: kg | Altura: m | IMC: PA: | Sat O2: % | FC: bpm | Tax: ºC
- Pele sem lesões ou exantema, linfonodos cervicais e inguinais (palpáveis / não palpáveis).
- Orofaringe (normal / hiperemiada / com placas).
- Genitália externa (normal / com lesões / com secreção / fissuras / úlceras).
- Presença de secreção genital (sim / não), de aspecto (clara / amarelada / esbranquiçada / sanguinolenta / purulenta / espumosa).
- Toque retal ou vaginal (normal / doloroso / com secreção / não realizado).
- Abdome (plano / globoso), flácido, indolor à palpação, sem visceromegalias.
- Linfonodos axilares ou supraclaviculares (palpáveis / não palpáveis / dolorosos / endurecidos).
- Região perianal / anal (normal / fissuras / condilomas / úlceras / lesões).
- Mucosas (normocoradas / pálidas / ictéricas / cianóticas).
- Mamas / região torácica (sem alterações / com secreção / sensibilidade / retração).
- Avaliação
- Paciente (elegível / não elegível) para uso de PrEP (Profilaxia Pré-Exposição ao HIV).
- Idade anos, peso kg, sexo biológico (masculino / feminino), identidade de gênero , orientação sexual , com risco aumentado de exposição ao HIV.
- Plano
- Prescrita profilaxia pré-exposição (PrEP) com Tenofovir 300 mg + Emtricitabina 200 mg (TDF/FTC).
- Esquema escolhido (uso diário / sob demanda 2+1+1 / não iniciado).
- → Uso diário: 2 cp VO no 1º dia, seguido de 1 cp VO/dia continuamente.
- → Sob demanda: 2 cp VO 2–24h antes da relação, 1 cp 24h após e 1 cp 48h após.
- Primeira dispensação programada para ___ / ___ / ___
- Formulário de cadastro PrEP ___ (preenchido / pendente).
- Orientações fornecidas
- Tempo para proteção: (2 h / 7 dias).
- Reforçada importância do uso regular e não interrupção sem avaliação médica.
- Manter prevenção combinada: uso de preservativos, testagem periódica e tratamento de ISTs.
- Orientado(a) a retornar se surgirem sintomas de infecção aguda (febre, exantema, linfonodomegalia, faringite, mialgia, diarreia).
- Discussão sobre vacinação: Hepatite A (sim / não), Hepatite B (sim / não), HPV (sim / não).
- Encaminhamento para sala de vacinas (sim / não / já imunizado).
CID-10 e CIAP2
1. Avaliação inicial e início da PrEP
2. Acompanhamento periódico da PrEP (seguimento trimestral)
3. Aconselhamento e adesão à PrEP
4. Testagem e rastreamento antes ou durante a PrEP
5. Registro de profilaxia ou imunização complementar (HBV, HPV etc.)
6. Encaminhamento para especialista (nefro, infecto, hepatologia)
7. Encerramento da PrEP (ausência de risco atual)
8. Consulta motivada por medo ou preocupação com HIV / IST
Receitas prontas em PDF editável
Modelos de prescrição
PrEP diário
PrEP sob demanda
Materiais para fornecer ao paciente
Sites úteis/Materiais de apoio
CheckBox Da Consulta
Prescrição (PrEP diária / PrEP sob demanda)
PrEP diária
- Conduta em esquecimento recorrente
- Reforçar adesão e avaliar alternância para PrEP sob demanda, se elegível.
- Observações práticas
- - Pode ser iniciada no mesmo dia da testagem. - Não há restrição quanto ao uso concomitante de terapia hormonal ou contraceptivos. - A adesão regular é o principal determinante da eficácia.
Como é feito o acompanhamento?
PrEP sob demanda
- Esquema
- Associação em dose fixa combinada: Fumarato de tenofovir desoproxila (TDF) 300 mg + entricitabina (FTC) 200 mg.
- Posologia (“Esquema 2+1+1”)
- 2 comprimidos (TDF/FTC) de 2 a 24 horas antes da relação sexual.
- 1 comprimido 24 horas após a primeira dose.
- 1 comprimido 48 horas após a primeira dose.
- Esquema em relações repetidas
- Se ocorrerem várias relações em dias consecutivos, manter 1 comprimido ao dia até 48 horas após o último ato sexual.
- Via de administração
- Oral, preferencialmente com água e próximo de refeições leves (melhora tolerância gástrica).
- Tempo mínimo para início de proteção
- Proteção adequada a partir de 2 horas após a primeira dose dupla (2 comprimidos).
- Situações que exigem troca para PrEP diária
- Relações sexuais frequentes ou imprevisíveis.
- Dificuldade de adesão ao esquema sob demanda.
- Preferência pessoal pela rotina diária.
- Observações práticas
- O esquema sob demanda não deve ser usado em exposições vaginais.
- O uso irregular reduz a eficácia.
- É uma alternativa eficaz e segura para pessoas com relações planejadas e menos frequentes.
Quando Interromper a PrEP?
1. Diagnóstico de infecção pelo HIV
- Motivo: Uso continuado de PrEP em pessoa infectada pode gerar resistência aos antirretrovirais.
- Conduta: Suspender imediatamente a PrEP e iniciar TARV conforme diretriz de HIV.
2. Desejo de interromper o uso
- Motivo: Decisão pessoal do paciente em encerrar o uso do medicamento.
- Conduta: Avaliar motivos e riscos de exposição, reforçar medidas de prevenção combinada e orientar sobre reinício seguro caso retorne à situação de risco.
3. Clearance de creatinina (ClCr) < 60 mL/minuto
- Motivo: Comprometimento da função renal aumenta o risco de nefrotoxicidade pelo tenofovir.
- Conduta: Repetir exame para confirmar resultado; se confirmado, suspender a PrEP e investigar causa da disfunção renal.
4. Efeitos adversos graves ou intoleráveis
- Motivo: Eventos adversos significativos, como síndrome de Fanconi, insuficiência renal aguda ou hepatite fulminante, podem ocorrer raramente.
- Conduta: Suspender o uso e avaliar clinicamente antes de considerar reintrodução do medicamento.
5. Gestação sem acompanhamento especializado
- Motivo: Apesar da segurança documentada, é necessária avaliação individualizada durante a gestação.
- Conduta: Manter apenas sob acompanhamento especializado, com reavaliação do risco-benefício.
6. Baixa adesão persistente
- Motivo: O uso irregular compromete a eficácia da profilaxia.
- Conduta: Reforçar adesão e educação em saúde; se mantida a baixa adesão, considerar suspensão temporária e replanejamento da estratégia preventiva.
7. Ausência de risco atual de exposição
- Motivo: Pessoa não se encontra mais em situação de vulnerabilidade para infecção pelo HIV.
- Conduta: Interromper a PrEP e orientar sobre reinício seguro caso o risco retorne.
Tempo para interrupção segura
- Homens cis: suspender após 48 horas da última exposição.
- Mulheres cis, pessoas trans designadas do sexo feminino e usuárias de estradiol: suspender após 7 dias da última exposição.
Quando encaminhar
1. Diagnóstico de infecção pelo HIV
- Encaminhar para: Serviço de referência em HIV/aids ou Infectologia.
- Motivo: Iniciar TARV imediata e avaliação clínica completa conforme protocolo.
2. Redução da função renal (ClCr < 60 mL/minuto)
- Encaminhar para: Nefrologia ou Infectologia.
- Motivo: Avaliar causa da disfunção renal, risco de nefrotoxicidade e possibilidade de reintrodução da PrEP após recuperação.
3. Hepatite B crônica (HBsAg positivo)
- Encaminhar para: Serviço de referência em hepatites virais ou Infectologia.
- Motivo: Acompanhar risco de reativação viral ao suspender PrEP e avaliar necessidade de tratamento antiviral.
4. Hepatite C reagente (anti-HCV positivo)
- Encaminhar para: Serviço especializado em hepatites virais.
- Motivo: Confirmar infecção ativa (RNA-HCV) e iniciar tratamento específico.
5. Gestação ou aleitamento
- Encaminhar para: Serviço de saúde sexual e reprodutiva / pré-natal especializado.
- Motivo: Embora a PrEP seja segura, requer acompanhamento conjunto e seguimento clínico-laboratorial.
6. Efeitos adversos graves ou intoleráveis
- Encaminhar para: Infectologia ou Clínica Médica.
- Motivo: Avaliar necessidade de suspensão ou troca do esquema em caso de sintomas persistentes (náuseas, disfunção renal, síndrome de Fanconi, etc.).
7. ISTs recorrentes ou de difícil manejo
- Encaminhar para: Serviço de referência em IST/HIV.
- Motivo: Investigar causas associadas e reavaliar estratégias de prevenção.
8. Baixa adesão persistente
- Encaminhar para: Equipe multiprofissional (psicologia, enfermagem e serviço social).
- Motivo: Identificar barreiras pessoais e sociais que comprometem a adesão ao tratamento.
9. Vulnerabilidade psicossocial ou uso problemático de substâncias
- Encaminhar para: Serviço de saúde mental e assistência social.
- Motivo: Garantir suporte psicossocial e manter a continuidade segura da profilaxia.
Referências
Atualização e autoria
- Esse script foi criado por Pablo Wilson Fernandes Sousa em outubro de 2025.
- Todos os direitos reservados a Consultório Inteligente LTDA. Nenhuma parte desse conteúdo pode ser reproduzida.
- Comorbidades: Medicamentos de uso contínuo: Data diagnóstico sífilis: Esquema de tratamento e data: Parceiria fixo/eventual: Parceiria sexual recebeu tratamento: Uso de preservativo nas relações:
- S:
- Queixas
- O:
- Pele: Cavidade oral: Região genital: Linfonodos: Exame neurológico:
- VDRL diagnóstico: VDRL 3º mês VDRL 6º mês VDRL 9º mês VDRL 12º mês
- A:
- Sífilis primária/secundária/latente recente/latente tardia/terciária
- P:
- Prescrevo Benzilpenicilina benzatina, 1,2 milhão UI DU/3 semanas. Explico rotina de exames de seguimento (3,6,9,12 meses) Entrego informativo sobre sífilis Oriento comunicar parcerias sexuais dos últimos 90 dias para realizarem tratamento
Notificação
- Notificação compulsória regular (em até 7 dias)
- Notificação sífilis adquirida
- Notificação sífilis gestante
- Notificação sífilis congênita
Receitas
Material Informativo
Manifestação clínica e Situação laboratorial
Rastreamento
- Deve-se dar preferência para teste rápido nos rastreamentos, exceto em pacientes com história de infecção prévia de sífilis, pois os testes treponêmicos tendem a ficar positivos permanentemente.
Testes laboratoriais
Diagnóstico
- Utilize o teste treponêmico e o não treponêmico conjuntamente, além de avaliar os sintomas do paciente, a história prévia de tratamento adequado e o acompanhamento das titulações, além da história de reexposição sexual desprotegida. O diagnóstico é confirmado com um teste treponêmico reagente + um teste não treponêmico reagente.
Critério para sífilis adquirida no adulto:
- Indivíduo sintomático para sífilis com um teste reagente (treponêmico e/ou não treponêmico), com qualquer titulação OU
- Indivíduo assintomático com um teste treponêmico reagente e um teste não treponêmico reagente (independente da titulação) e sem registro de tratamento prévio.
- Nestes casos apenas um teste reagente para sífilis (independentemente de ser treponêmico ou não) já indica tratamento imediato:
- gestantes;
- vítimas de violência sexual;
- pessoas com chance de perda de acompanhamento no serviço;
- pessoas com sinais/sintomas de sífilis primária ou secundária;
- pessoas sem diagnóstico prévio de sífilis.
Fluxograma para diagnóstico de sífilis adquirida com teste treponêmico inicial
Fluxograma para diagnóstico de sífilis adquirida com teste não treponêmico inicial
Tratamento
- Receita tratamento sífilis primária, secundária e latente recente
- Receita tratamento sífilis tardia, duração ignorada ou terciária
- Na sífilis primária ou secundária, imediatamente após o tratamento, pode acontecer a reação de Jarisch-Herxheimer, decorrente da destruição de grande quantidade de bactérias. Ela cursa com exacerbação das lesões cutâneas (eritema, dor ou prurido), febre, calafrios, dor no corpo, cefaleia, artralgia e sudorese por 12 a 24 horas. O paciente deve ser orientado sobre a possibilidade e a benignidade dessa reação. Os sintomas normalmente duram poucos dias e podem ser tratados adequadamente com o uso de anti-inflamatórios e antitérmicos simples [1,17,47]. É necessário diferenciar de reação alérgica à penicilina, que geralmente se manifesta na forma de urticária, angioedema ou exantema pruriginoso.
Tratamento parcerias sexuais
- Ministério da Saúde recomenda tratar todas as parcerias sexuais dos últimos 90 dias de pacientes diagnosticados com sífilis, independentemente de seu estágio clínico!
- A comunicação às parcerias sexuais pelo caso-índice deve ser voluntária, mas pode haver recusa em fazê-la ou impedimento de que o profissional de saúde a faça. Se o risco à saúde da parceria ou a outros (como um concepto) é tão elevado que seria antiético deixar de realizar a comunicação, o profissional pode fazê-la, em último caso!
Seguimento pós tratamento
- Realize sempre com o mesmo teste não treponêmico inicial e preferencialmente no mesmo laboratório
- NÃO GESTANTE: testagem a cada três meses, por 1 ano (3, 6, 9 e 12 meses).
- RESPOSTA IMUNOLÓGICA: A redução de duas ou mais diluições do teste não treponêmico (por exemplo, de 1:32 para 1:8), em até 6 meses para sífilis recente ou até 12 meses para sífilis tardia, ou a negativação do teste não treponêmico demonstram resposta imunológica adequada
- FALHA TERAPÊUTICA OU REINFECÇÃO:
- Ausência de redução da titulação em duas diluições no intervalo de 6 meses (sífilis recente) ou 12 meses (sífilis tardia) após o tratamento adequado (por exemplo, de 1:32 para 1:8; ou de 1:128 para 1:32); ou
- Aumento da titulação em duas diluições (por exemplo, de 1:16 para 1:64; ou de 1:4 para 1:16); ou
- Persistência ou recorrência de sinais e sintomas clínicos.
Fluxograma falha terapêutica
- CICATRIZ SOROLÓGICA:
- Persistência de resultados reagentes em testes não treponêmicos após o tratamento adequado e com queda prévia da titulação em pelo menos duas diluições, quando descartada nova exposição de risco durante o período analisado
- Referências: Telecondutas Sífilis Telessaúde RS, Manual técnico para o diagnóstico de sífilis, Protocolo Clínico e Diretrizes IST
- Data diagnóstico TB: BAAR (data): Raio-x tórax (data): Contatos próximos (domicílio, escola, trabalho): Método contraceptivo:
- S: Boa/má adesão medicamentosa. Nega/refere icterícia, rash, coceira e alterações visuais. Nega/refere náusea, perda de apetite, dor articular, urina avermelhada, queimação nos pés.
- O:
- Peso inicial Peso: | Altura: | IMC: Sat O2: | FR: | Tax: AR: MVUD sem RA AC: 2T, BNF, sem sopros ABD: RHA+, normotenso, indolor à palpação profunda, não palpo visceromegalias
Investigar tuberculose se
- Tosse > 3 semanas + um de: perda de peso, sudorese noturna, febre > 2 semanas, dor no peito ao respirar, escarro sanguinolento.
- Tosse de qualquer duração de HIV, profissional de saúde, pessoa em situação de rua, privada de liberdade, institucionalizada, indígena, imigrante.
Acompanhe com
- Baciloscopia de controle mensal
- Rx tórax
- No diagnóstico
- Após 2 meses o início do tratamento
- Ao final do tratamento, se diagnóstico pelo RX, escarro negativo, não realizado no diagnóstico ou não consegue escarrar
- Cultura e teste de sensibilidade
- No diagnóstico e se baciloscopia continuar positiva após 8 semanas de tratamento
- Reavalie paciente após 2 semanas do início do tratamento e depois mensalmente por todo o tratamento de tuberculose.
Monitore efeitos adversos
- Se icterícia ou alterações visuais → suspenda os medicamentos e discuta o caso
Tuberculose Latente
- Contato próximo com caso de TB pulmonar ou laríngea ou com criança com TB independente da forma clínica. Se tem sintomas de TB → Excluir TB.
- Se não tem sintomas de TB em maiores de 10 anos, solicite:
- Anti-HIV
- Se POSITIVO → solicite RX tórax
- se RX normal → trate ILTB
- se RX alterado → exclua TB
- Se NEGATIVO→ interprete PPD para definir manejo
- PPD ou IGRA
- Se maior ou igual a 5 mm → solicite rx tórax
- se RX normal → trate ILTB
- se RX alterado → exclua TB
- Se menor de 5 mm, repita PPD em 8 semanas
- Se aumentou mais de 10 mm → solicite RX tórax
- Se aumentou menos de 10 mm ou IGRA negativo → RASTREIO NEGATIVO
- Oriente observar sintomas.
- Se não tem sintomas de TB em menores de 10 anos, solicite:
- RX tórax
- Se RX alterado → investigue TB
- Se RX normal → solicite PPD (se <2a) ou IGRA
- Se PPD maior ou igual a 5 ou IGRA + → Trate ILTB
- Se PPD < 5 ou IGRA -, repita em 8 semanas
- Se aumentou mais de 10 mm → Trate ILTB
- Se aumentou menos de 10 mm ou IGRA negativo → RASTREIO NEGATIVO
Investigue com
- Teste de HIV
- Amostra de escarro
- 2 amostras de escarro com baciloscopia, cultura e teste de sensibilidade
- Rx de tórax
Trate tuberculose com
- Rifampicina/isoniazida/pirazinamida/etambutol (RHZE) 7 dias na semana por 8 semanas
- Se HIV positivo ou gestante: associe piridoxina 50mg ao dia, se disponível, até completar todo tratamento de TB.
- Se HIV positivo, verifique necessidade de ajuste de TARV 121:
- Se usa dolutegravir (DTG) ou raltegravir (RAL): dobre dose (DTG 50mg ou RAL 800mg cada 12 horas) até 15 dias após tratar TB.
- Se usa atazanavir/ritonavir ou darunavir/ritonavir: discuta/encaminhe para considerar troca de TARV ou troca de rifampicina por rifabutina.
- Se usa nevirapina: discuta/encaminhe para considerar alternativas.
- 1ª CONSULTA HIV
- Data do diagnóstico: Comorbidades: MUC: Alergias medicamentosas: Sintomas: Desânimo, tristeza: Uso de bebida de álcool/ tabagismo/drogas: Parceria sexual fixa/eventual, uso/não uso de preservativo Método de contracepção: Vacinas em dia/não realizadas
- Objetivo: Peso: | Altura: | IMC: PA : RCV: Sem/com lesões de pele ou na boca
- Exames complementares: RX tórax: Preventivo: Laboratoriais:
- CONSULTA ROTINA HIV
- Data do diagnóstico: Medicação em uso: Carga viral: CD4: Comorbidades: Alergias medicamentosas: Sintomas: Desânimo, tristeza: Uso de bebida de álcool/ tabagismo/drogas: Parceria sexual fixa/eventual, uso/não uso de preservativo Método de contracepção: Vacinas em dia/não realizadas
- Objetivo: Peso: | Altura: | IMC: PA : RCV: Sem/com lesões de pele ou na boca
- Exames complementares: RX tórax: Preventivo: Laboratoriais:
Preventivo
- CD4 > 200, anual ou 6/6 se primeiro
- CD4 < 200, 6/6 meses
Vacinas
- 1ª dose Pneumocócica 13-v e após 2 meses realizar a Pneumocócica 23-v
- Após 5 anos: 2ª dose Pneumocócica 13-v e após 2 meses realizar a Pneumocócica 23-v
- Meningocócica C conjugada
- 1 dose a cada 5 anos
- Haemophilus influenzae tipo b
- 2 doses com intervalo de 1 a 2 meses entre elas.
- Hepatite B
- Conforme HBsAg, anti-Hbc total e anti-Hbs, se todos não reagentes:
- 4 doses em 0, 1, 2, 6 e 12 meses
- Hepatite A
- Se anti-HAV IgG não reagente
- 2 doses em 0 e 6 meses
Cálculo de Risco Cardiovascular
Exames no diagnóstico
- VDRL, HbsAg, Anti-Hbc total, Anti-Hbs, Anti-HCV, Anti-HAV igG
- CD4
- Carga viral
- Creatinina
- Parcial de urina
- TGO, TGP
- Bilirrubina total e frações
- Hemograma
- Colesterol total e HDL
- Triglicerídeos
- Glicose jejum
- Raio-x de tórax
Exames semestrais
- Sífilis
- Carga viral
- TGO, TGP,
- Bilirrubina total e frações
- Se AZT, solicitar hemograma
- Se TDF, solicitar creatinina e parcial de urina
Exames anuais
- Anti-HCV
- Colesterol total, HDL,
- Triglicerídeos
- Glicose de jejum
- Hemograma
Densitometria óssea
- Se >40 anos a cada 3 anos
Medicamentos
Receita
📎 Receita HIV.pdf📋 Saúde da Mulher 6
Script de consulta
- Comorbidades:
- Medicamentos de uso contínuo:
- Alergias medicamentosas:
- Tabagismo:
- História médica pregressa:
- Subjetivo:
- Paciente em consulta de rotina/acompanhamento, referindo quadro compatível com climatério/pós-menopausa.
- Queixas de: irregularidade menstrual, insônia, mastalgia, dificuldade de concentração, fogachos, infecção urinária de recorrência e irritabilidade.
- Objetivo:
- Bom estado geral, lúcida orientada e coerente, mucosas úmidas e coradas
- Peso: kg | IMC:
- PA: mmHg
- Aparelho cardiovascular: ritmo regular, 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros
- Aparelho respiratório: murmúrio vesicular uniformemente distribuido, sem ruidos adventícios
- Avaliação:
- Paciente em fase de climatério/pós-menopausa precoce/pós-menopausa tardia (40 a 65 anos → engloba a perimenopausa e a pós-menopausa)
- - Sintomas de fogachos/atrofia urogenital/insonia
- Plano:
- Solicito laboratorios de avaliação de risco cardiovasculas e exclusão de diagnósticos diferenciais
- Prescrevo estrogenio + progesterona contínuo x ciclos/ estrogênio isolado / estriol intravaginal
- Encaminho ao ginecologista → apenas em caso de menopausa precoce (< 40 anos), efeitos adversos da TRH, suspeita de neoplasia, como SUA ou metrorragia após a menopausa
Sites úteis e Materiais de apoio
- Caderno de Atenção Básica - Saúde da Mulher
- Diretriz brasileira saude cardiovascular no climatério 2024
- Cartilha climatério e menopausa
- Menopausa - Manual MSD
- Transtornos mentais e menopausa
- Atualização sobre menopausa e climatério da SBMFC
Informativos para pacientes
Receituários editáveis
CID e CIAP2
CID
- N95: Transtornos da menopausa e da perimenopausa
- N95.1: Estado da menopausa e do climatério feminino
- E28.3: Insuficiência ovariana primária
CIAP-2
- X11: Sinais/sintomas da menopausa/climatério
Definição
Pontos-chave
- Climatério: 40-65 anos (fase de transição)
- Menopausa: média 51 anos, diagnóstico retrospectivo após 12 meses de amenorreia
- Transição precoce: diferença ≥ 7 dias na duração dos ciclos
- Transição tardia: falha de ≥ 2 ciclos
- Primeiros 5 anos da menopausa = pós-menopausa precoce
- Menopausa precoce = < 40 anos (investigar)
- Menopausa tardia = > 55 anos
- Síndrome climatérica dura em média 4-5 anos
- Diagnóstico é clínico — não são necessários exames em contexto apropriado
- Manejo exige individualização
1. Definições principais
- Climatério (OMS): Fase da vida das mulheres e pessoas que menstruam que vai do final da vida reprodutiva até a senilidade. Normalmente começa aos 40 anos, podendo se estender até os 65 anos. Pode ser compreendido como o conjunto de sintomas que ocorre quando há queda ou flutuação dos hormônios ovarianos (estrogênio e progesterona).
- De acordo com a FEBRASGO, a síndrome do climatério é um conjunto de sinais e sintomas decorrentes da interação entre fatores socioculturais, psicológicos e endócrinos que ocorrem na pessoa que envelhece. Seu diagnóstico é clínico em mulheres cis e pessoas que menstruam com faixa etária esperada para a hipofunção ovariana.
- Menopausa é uma data que se refere ao último episódio de sangramento menstrual. Acontece em média aos 51 anos, e 90% das pessoas apresentam a menopausa entre os 45 e 55 anos de idade. Sua definição é feita retrospectivamente após a ausência consecutiva da menstruação por 12 meses, sem outro motivo para a amenorreia (como gravidez, terapia hormonal ou outra afecção clínica).
3. Classificação da menopausa por idade
2. Classificação e terminologia
4. Causas de menopausa
Fisiologia
Pontos-chave
- Sintomas começam em média 4 anos antes da menopausa
- A liberação de estrogênio é errática (não apenas em queda) — pode subir até 3x o normal
- Ciclos: primeiro encurtam, depois alongam, até amenorreia
- Sem ovulação → sem progesterona → risco de hiperplasia endometrial
- Fogachos: fisiopatologia multifatorial (hormonal, termorregulação, neurotransmissores, genética, fatores psicossociais)
- Atrofia urogenital afeta ~40% das mulheres pós-menopausa
- pH vaginal > 6 → redução de lactobacilos → risco de infecções
- Perda óssea de 10-12% na coluna e quadril
- Risco CV aumenta independente da causa da menopausa: ↑ LDL, ↑ TG, ↓ HDL, resistência insulínica
- Testosterona não cai abruptamente na menopausa
- Mudanças no estilo de vida podem reduzir as alterações metabólicas
- Evitar visão excessivamente medicalizadora — menopausa é fase natural da vida
1. Cronologia e mecanismo central
- Os sintomas do climatério começam, em média, 4 anos antes da menopausa, mas podem variar em tempo, duração e intensidade.
- A base fisiopatológica é a depleção folicular (queda da reserva ovariana), que desencadeia a seguinte cascata hormonal:
- Apesar do FSH elevado, os folículos remanescentes são resistentes ao estímulo. O LH elevado passa a estimular o estroma ovariano a produzir androgênios (testosterona e androstenediona), que são convertidos em estrona pelo tecido adiposo periférico. A estrona, um estrogênio pouco potente, torna-se o estrogênio predominante à medida que o estradiol declina.
3. Evolução dos ciclos menstruais
5. Fisiopatologia dos sintomas vasomotores (fogachos)
- A fisiopatologia exata dos fogachos ainda não é completamente conhecida, mas envolve uma combinação de fatores:
7. Alterações ósseas
- Na transição menopausal, a reabsorção óssea acelera devido à maior ação dos osteoclastos (que deixam de ser inibidos pelo estrogênio), provocando:
- Fatores de risco adicionais para fraturas:
- Falta de condicionamento físico
- Uso de corticosteroides
- Quedas
- Atividades da vida diária
9. Testosterona na menopausa
- Diferente do estrogênio, a testosterona não cai abruptamente após a menopausa. Sua diminuição é gradual e começa ainda na juventude. Após a menopausa, o estroma ovariano e a glândula adrenal continuam secretando testosterona em quantidades significativas.
2. A liberação hormonal é ERRÁTICA, não apenas em queda
- Um ponto crucial é que, durante o climatério, os ovários não simplesmente param de funcionar — eles passam a liberar estrogênio de forma imprevisível: ora com maior produção (podendo chegar a até 3x o normal), ora com menor. Essa irregularidade impede a organização do ciclo menstrual e o pico de LH necessário para a ovulação.
- Como a progesterona só é produzida após a ovulação, os ciclos anovulatórios resultam em deficiência de progesterona. O estímulo estrogênico contínuo sem oposição da progesterona pode levar à hiperplasia endometrial, precursora do câncer de endométrio.
4. Sintomas conforme a alteração hormonal
- As flutuações hormonais explicam a variedade de sintomas nessa fase:
- Observação sobre obesidade: Ao contrário do que se pensava, mulheres obesas têm mais sintomas vasomotores na perimenopausa, provavelmente porque a camada de gordura funciona como isolante térmico.
6. Alterações urogenitais
- A queda dos níveis de estradiol está associada a atrofia urogenital sintomática em cerca de 40% das mulheres pós-menopausa. A deficiência estrogênica causa:
- Sintomas vaginais: ressecamento, prurido, corrimento e dor durante a penetração sexual.
- Achados ao exame físico:
- Palidez da mucosa
- Perda de rugosidade vaginal
- Retração do clitóris e dos pequenos lábios
- Perda de adiposidade dos grandes lábios
- Encolhimento da vagina
- Impacto: A dispareunia pode levar a declínio significativo da autoestima, qualidade de vida e função sexual.
8. Alterações metabólicas e risco cardiovascular
- O risco de mortalidade por doenças cardiovasculares aumenta com o início da menopausa, independentemente da causa (natural ou cirúrgica). As alterações envolvidas incluem:
- Todas essas alterações demandam atenção para o aumento do risco cardiovascular, que é natural com o envelhecimento, mas pode ser reduzido com mudanças do estilo de vida.
Sinais e sintomas
Pontos-chave
- Climatério é processo gradual e individual — cada pessoa vivencia de forma diferente
- Fatores sociais (gênero, raça, classe) influenciam a experiência dos sintomas
- Fogachos: até 80% das mulheres, duração média 7,4 anos, mais longos se início precoce
- Amenorreia ≥ 60 dias: 94% sensibilidade para menopausa em 2 anos
- Lembrar de excluir gravidez em mulher com amenorreia
- Sangramento intenso na perimenopausa → investigar patologia endometrial
- Síndrome genitourinária: 40-45% das mulheres, inclui ITU de repetição
- Sintomas cognitivos podem ser por mudanças hormonais E/OU privação de sono
- Mudanças emocionais profundas são comuns e merecem acolhimento
- Buscar abordagem ampla e menos medicalizada para esse processo
Contexto
- Ainda que o climatério possa começar de maneira abrupta (principalmente na menopausa cirúrgica), de maneira geral é um processo gradual, trazendo mudanças ao longo de alguns anos. A intensidade como esse envelhecer é experienciado é muito variável, tornando a experiência de cada pessoa algo muito individual.
- A saúde individual está relacionada, de maneira interseccional, com questões sociais. Pessoas sujeitas às desigualdades de gênero, raça e classe não têm as mesmas possibilidades de pensarem em suas vidas e sua saúde. O trabalho do cuidado, a dupla ou tripla jornada e outras múltiplas condições de vulnerabilidade colocam muitas pessoas em situações que impossibilitam as pausas e o autocuidado, fazendo com que os sintomas possam ser sentidos com ainda maior sofrimento e desconforto.
Resumo dos sintomas por sistema
Sintomas vasomotores (fogachos/calorões)
- Presentes em até 80% das pessoas no climatério.
- São ondas de calor que vão e vem, podendo ocorrer várias vezes ao dia, com duração de 30 segundos a 5 minutos. Cursam com vermelhidão da face, suor que se espalha pelo corpo e taquicardia. Acontecem durante o dia ou à noite (sudorese noturna intensa) e podem gerar calafrios após a onda de calor.
- O mecanismo envolve instabilidade vasomotora e alteração no centro termorregulador hipotalâmico. São mais intensos em mulheres ooforectomizadas e com insuficiência ovariana prematura (< 40 anos).
- Duração dos sintomas: A duração média total é de 7,4 anos. Se o início ocorre na pré-menopausa ou perimenopausa precoce, pode ultrapassar 11,8 anos. Mulheres afro-americanas apresentam a maior duração entre etnias (mediana de 10,1 anos). Até 15% das mulheres continuam com fogachos muitos anos após a menopausa.
Síndrome genitourinária
- Afeta até 40-45% das mulheres pós-menopausa. Inclui:
- Sintomas vulvovaginais: ressecamento (diminuição da lubrificação), ardência, prurido, dispareunia (dor para ter relação), o que pode levar a repercussões na vida sexual com diminuição da libido.
- Sintomas urinários: urgência, disúria, incontinência urinária de esforço e ITU de repetição.
- A ITU de repetição ocorre por esvaziamento vesical incompleto (atrofia decorrente do hipoestrogenismo), redução de células natural killer, redução de lactobacilos e aumento do pH vaginal. A incontinência de esforço ocorre por atrofia da mucosa uretral, diminuição do tônus muscular periuretral e do tecido conjuntivo de suporte, gerando hipermobilidade do colo vesical em mulheres com predisposição.
Mudanças emocionais e psíquicas profundas
- Além dos sintomas físicos, é importante ressaltar mudanças muito profundas, emocionais e psíquicas, que acompanham esse processo de transformação. É frequente ouvir relatos sobre:
- Sensação de luto por uma fase da vida que está finalizando
- Dúvida e confusão por desconhecimento sobre o que está acontecendo e por não saber definir se o problema é o climatério, o estresse, as desigualdades ou as opressões típicas do modo de vida — o que faz com que se conviva com um sentimento difuso de que "não está tudo bem"
- Dificuldade de encontrar profissionais que lidem com o climatério em uma visão mais ampla e menos medicalizada
- Solidão por não conseguir conversar ou se relacionar com outras mulheres e pessoas que estejam sentindo coisas semelhantes
Irregularidades menstruais
- Envolvem mudanças do ciclo com intervalos maiores ou menores, aumento ou diminuição do fluxo e mudanças de padrões habituais. Com o passar dos anos, começam períodos de amenorreia, até que finalmente os sangramentos cessam por 12 meses consecutivos, definindo a menopausa.
- Aproximadamente 25% das mulheres têm pelo menos um episódio de sangramento menstrual intenso na perimenopausa. Sangramento mais intenso, mais longo ou mais frequente pode indicar pólipos endometriais ou malignidade — investigar!
Alterações musculoesqueléticas
- Perda de densidade óssea por aumento da atividade dos osteoclastos, diminuição do recrutamento de osteoblastos e diminuição da absorção intestinal de cálcio. Mastalgia pode ocorrer.
Ressecamento generalizado
- Pele, unhas, cabelos, olhos e boca.
Alterações cardiovasculares
- Aumento do LDL, elevando o risco de aterosclerose e doença coronariana. Na menacme, os níveis de estrogênio protegem contra doença coronariana por produzirem NO (vasodilatador) e prostaciclina (antitrombótico) — essa proteção é perdida no climatério.
Alterações do sono, humor e cognição
- Piora da qualidade do sono: Dificuldade para iniciar ou manter o sono, com despertares no meio da noite e dificuldade de voltar a dormir. Pode ou não ser acompanhado de calorões noturnos. Como é um processo que pode durar muitos anos, é frequente que as pessoas se adaptem ao fato de não dormirem bem, ou acreditem que a dificuldade está ligada apenas a preocupações da vida.
- Alterações de humor e cognição: Irritabilidade, tristeza, instabilidade emocional, perda de memória e dificuldade de concentração podem ser manifestações do climatério. Esses sintomas podem surgir tanto pelas mudanças hormonais quanto pela falta de sono e descanso adequado, contribuindo com mau humor, evitação social e fadiga. Os lapsos de memória menores geralmente não são preditivos de demência.
Fatores de risco
Abordagem diagnóstica
Pontos-chave
- Diagnóstico do climatério e menopausa é clínico
- > 45 anos com quadro típico: não precisa de exames laboratoriais
- FSH não é necessário em maiores de 45 anos com clínica típica — pode confundir
- 40-45 anos: indicada avaliação laboratorial (descartar outras causas)
- < 40 anos: sempre investigar (pode ser insuf ovariana precoce)
- Toda amenorreia na menacme → solicitar beta-HCG
- Uso de hormônios: FSH pode ajudar na decisão de quando suspender
- FSH > 40 mUI/mL (2 medidas em 7-15 dias) confirma diagnóstico quando necessário
Princípio fundamental
- Em uma consulta que aborda o climatério ou a menopausa, o mais importante é avaliar o histórico do ciclo menstrual (as anotações sistemáticas de ciclos podem ajudar bastante) e identificar as sensações e sintomas experienciados. Uma pessoa que vivencia alterações de ciclo típicas e experimenta sintomas comuns pode ter o diagnóstico feito, com facilidade, a partir desses dados, sem a necessidade de exames complementares.
- Pelo fato de as sensações estarem relacionadas a um processo natural, tanto o climatério quanto a menopausa podem ser percebidos e diagnosticados pela própria pessoa que os vivencia, não necessitando de cuidados médicos especiais ou específicos para alívio de sintomas se a mesma estiver confortável com esse momento de vida.
Abordagem diagnóstica por faixa etária
Acima dos 45 anos
- Em pessoas com mais de 45 anos e ausência de menstruação por 12 meses, o diagnóstico de menopausa é feito clinicamente, estabelecendo-se a data retrospectivamente pelo dia da última menstruação, sem a necessidade de exames laboratoriais.
- São também desnecessários exames complementares para o diagnóstico de climatério em pessoas com mais de 45 anos que mantêm sangramentos uterinos com padrão alterado típico e que apresentam, ou não, outros sintomas sugestivos (ondas de calor, alterações de humor, distúrbios do sono). Nesses casos, é altamente provável que os sintomas estejam relacionados ao climatério e menos provável que estejam associados a outro distúrbio endócrino.
Entre 40 e 45 anos
- Nessa faixa etária, pessoas que apresentam sangramentos uterinos menstruais com padrão alterado, com ou sem outros sintomas associados, têm indicação de avaliação laboratorial para investigar a causa da alteração menstrual, o que pode incluir a dosagem de FSH.
- A justificativa é a importância de ter cautela, considerando outras possíveis causas de alteração de ciclo menstrual (distúrbios de tireoide, alteração da prolactina, gestação).
Abaixo de 40 anos
- O mesmo olhar cuidadoso devemos ter para uma pessoa que tem menos de 40 anos e se apresenta com amenorreia ou ciclos menstruais irregulares, acompanhados ou não de outros sintomas típicos do climatério.
- Nesses casos, podemos estar diante de um quadro de Insuficiência Ovariana Prematura, portanto está indicada a realização de exames laboratoriais (incluindo FSH) não só para esse diagnóstico, mas também para descartar outras condições que alteram o ciclo menstrual.
Avaliação clínica inicial
Por que NÃO fazer exames laboratoriais de rotina em maiores de 45 anos?
- Alta probabilidade de diagnóstico correto a partir do quadro clínico nessa faixa etária
- Exames podem causar confusão e atrapalhar a compreensão da pessoa sobre seus sintomas
- Os ovários, nessa fase, produzem hormônios de maneira errática e imprevisível, levando a níveis séricos variados de pessoa para pessoa e de dia para dia na mesma pessoa
- Os exames laboratoriais hormonais não são indicadores reais e confiáveis e não ajudam no diagnóstico
- O caso do FSH: É frequente e incorretamente solicitado. Pode apresentar valores normais mesmo em pessoas sintomáticas, tornando-se um fator de engano, angústia e confusão para aquelas que buscam legitimação de seus sintomas. As concentrações séricas de FSH variam amplamente durante o climatério — um valor normal nessa fase não exclui o diagnóstico.
- Resumidamente: o nível de FSH não diagnostica o climatério, não prevê quando ocorrerá a menopausa, não diagnostica que ela começou e, pior, pode causar angústia em pessoas sintomáticas com exame normal.
Quando solicitar FSH?
- Situações especiais: uso de hormônios
- Para pessoas de qualquer idade que fazem uso de hormônios pode ser difícil determinar se a menopausa já ocorreu ou não, principalmente porque perdemos o parâmetro clínico de alteração de ciclo menstrual. Além disso, para quem usa contraceptivos combinados de estrogênio com progesterona, outros sintomas típicos, como calorões, podem não aparecer. Nesses casos, a dosagem de FSH pode ser útil na tomada de decisão sobre quando suspender a medicação, levando em consideração a idade da pessoa.
- Confirmação diagnóstica com FSH: duas medidas > 40 mUI/mL em intervalo de 7 a 15 dias.
Diagnósticos diferenciais
Exames antes da TRH e Rastreamentos
Densitometria óssea
Indicações para realização de densitometria
- Pode-se considerar fatores de risco e utilizar calculadoras como o FRAX para discutir com a paciente se há indicação.
Fatores de risco para osteoporose
- Uso de dose alta de corticoide por > 3 meses
- História familiar de osteoporose (especialmente fratura de quadril)
- Doenças que causam má absorção
- Transtornos alimentares (anorexia, bulimia)
- Uso crônico de anti-estrógeno após câncer de mama
- IMC baixo (< 18 ou < 21 kg/m² ou peso < 57,7 kg)
- Tabagismo
- Sedentarismo
- Etilismo
- Doenças inflamatórias crônicas (ex: artrite reumatoide)
- Uso prolongado de medicamentos associados à perda óssea (prednisona, inibidores de aromatase)
Indicações de tratamento medicamentoso para osteoporose
- Mulheres > 70 anos com fator de risco para fratura ou osteoporose confirmada em DMO
- Mulheres > 75 anos com 2 ou mais fatores de risco (não é obrigatório DMO)
- Mulheres entre 65 e 69 anos com fator de risco para fratura E osteoporose confirmada
Calcule RCV
- Colesterol total e fraçoes,
- Triglicerídeos,
- Glicose de jejum.
- Pese e calcule o IMC.
- Avalie tabagismo e
- História familiar de doenças crônicas e câncer de mama.
- Avalie doenças da tireoide
Mamografia
- A mamografia de rastreamento deve ter sido feita nos últimos 12 meses antes do início da TH.
- 40 a 49 anos: Ministério da Saúde recomenda o exame sob demanda, mediante vontade da paciente e indicação médica (rastreamento "oportunístico"), devido ao aumento de casos em mulheres mais jovens.
- 50 a 74 anos: Rastreamento populacional com mamografia bienal (a cada 2 anos).
- Acima de 74 anos: Decisão individualizada, considerando comorbidades e expectativa de vida.
- Alto Risco: Mulheres com alto risco de câncer de mama devem realizar o rastreamento de acordo com orientações específicas, podendo iniciar antes dos 40 anos, conforme avaliação profissional.
Colpocitologia oncótica
- Recomendação
- Anualmente a partir dos 25 anos (se atividade sexual com penetração)
- Se 2 exames consecutivos normais → intervalo ampliado para 3 anos
- Suspender após os 65 anos se exame normal nos últimos 5 anos e ausência de história de lesão invasiva
Colonoscopia
Abordagem terapêutica
Pontos-chave
- Janela de oportunidade: iniciar THM até 10 anos após menopausa, não após 59 anos
- Menor dose, menor tempo: máximo 5 anos, reavaliar anualmente
- Com útero: sempre estrogênio + progestina
- Sem útero: estrogênio isolado
- Pós-menopausa: esquema contínuo | Perimenopausa: esquema sequencial
- Via transdérmica: preferir se IMC >30, risco trombótico, hepatopatia, hipertrigliceridemia
- Síndrome genitourinária: estrogênio vaginal NÃO requer progestina
- HAS NÃO é contraindicação — preferir drospirenona
- Queixa de libido: noretisterona, levonorgestrel ou testosterona adjuvante
- Fitoterápicos: alternativa se contraindicação à THM (mas não superam TH)
- Tibolona: não é 1ª linha; útil para libido, fadiga e sarcopenia
- THM não é contracepção — orientar método se necessário
- Desprescrição: gradual, ao longo de semanas/meses
Fluxograma de decisão
Princípios gerais da THM
Indicações da THM
- Fogachos moderados a graves refratários a MEV e fitoterápicos
- Síndrome genitourinária refratária a agentes locais não hormonais
- Prevenção de osteoporose em alto risco para fraturas (se benefícios > riscos)
- Menopausa precoce (<40 anos): tratar até idade média da menopausa
Falsas indicações (NÃO usar THM para)
- Prevenção de envelhecimento
- Prevenção primária de osteoporose, infarto ou demência
- Sintomas psicológicos, perda de memória ou insônia (sem evidência forte)
Classificação de risco para prescrição
- Baixo risco: < 60 anos OU menopausa < 10 anos E baixo risco de CA mama/DCV
- Cautela: > 60 anos OU menopausa > 10 anos OU risco moderado de CA mama/DCV
- Contraindicada:
- História ou alto risco atual de CA mama, AVC ou IAM
- > 60 anos ou menopausa > 10 anos E risco moderado/alto de CA mama, AVC ou IAM
- Doença hepática aguda
- Sangramento vaginal não explicado
- Porfiria cutânea
Contraindicações absolutas
- Câncer de mama ou endométrio ativos ou prévios
- Tromboembolismo agudo ou Trombose Venosa Profunda
- Doenças hepática ativas
- Sangramento vaginal de origem indeterminada
- Suspeita ou confirmação de gravidez
- História de AVC ou IAM
- Meningioma (para progesterona)
Medicamentos hormonais disponíveis para THM
ESTROGÊNIOS
1. Via Oral
3. Via Vaginal (Tópicos)
- Nota: Estrogênios vaginais em baixa dose NÃO requerem associação com progestogênio. Uso prolongado é seguro.
2. Via Transdérmica (Gel e Adesivo)
- Via transdérmica: preferir em pacientes com risco CV, dislipidemia, hepatopatia, HAS, DM, obesidade, tabagismo ou risco de TEV.
PROGESTAGÊNIOS
1. Via Oral
- Esquema sequencial (perimenopausa): progestagênio por 12-14 dias/mês - mantém sangramento.
- Esquema contínuo (pós-menopausa > 12m): progestagênio diário - amenorreia.
2. Outras Vias (Transdérmica, Vaginal, Intrauterina)
Escolha do progestogênio conforme perfil
- Queixa de redução da libido: Noretisterona ou levonorgestrel (androgênicos)
- Hipertensão: Drospirenona (antimineralocorticoide)
- Menor risco metabólico: Progesterona micronizada ou didrogesterona
COMBINADOS PRONTOS
1. Estrogênio + Progestagênio
TIBOLONA
1. Tibolona (ação estrogênica, progestagênica e androgênica)
Hormônios bioidênticos
- Não há evidência de que sejam mais eficazes ou seguros que os hormônios tradicionais.
- Janela de oportunidade: iniciar THM em mulheres < 60 anos ou < 10 anos da menopausa.
Orientações para Escolha
Parte 1: Tratamento Sintomas vasomotores
1. Sintomas LEVES — Mudanças de estilo de vida
2. Sintomas MODERADOS/GRAVES — Mulher COM útero
3. Sintomas vasomotores MODERADOS/GRAVES — Mulher SEM útero
- (Histerectomizada ou com DIU-LNG nos últimos 5 anos)
- 1ª linha: Estrogênio ISOLADO: Veja medicamentos aqui
Quando preferir via TRANSDÉRMICA
- IMC > 30
- Risco trombótico elevado
- Hipertrigliceridemia
- Risco de cálculo biliar
- Doença hepática
- Uso de múltiplos medicamentos
- Dificuldade de adesão à pílula diária
- Vantagens: menor risco de TEV/AVC, sem efeito de primeira passagem, menos náuseas.
Opções NÃO hormonais para fogachos
Fitoterápicos
- Podem ser opção para quem tem contraindicação à THM ou prefere alternativas. Resultados não superam a TH nos estudos, mas podem ser satisfatórios individualmente. Se contraindicação a estrogênios, podem não ser seguros.
- Cimicífuga: contraindicada em doenças hepáticas.
Parte 2: Síndrome genitourinária
Estrogênio vaginal (1ª linha)
- Importante:
- NÃO requer progestina
- Uso prolongado seguro (exceto creme estradiol 0,01%: máx 4 semanas)
- Sem necessidade de monitoramento endometrial
- Outras opções:
Parte 3: Incontinência urinária de esforço
- 1ª linha: Reabilitação do assoalho pélvico
Parte 4: Desprescrição da THM
- Tempo recomendado: até 5 anos (não acima dos 60 anos).
- Como fazer:
- Via oral: diminuir 1 comprimido/semana a cada 2-4 semanas (ex: 7→6→5→4...)
- Via transdérmica: reduzir dose pela metade a cada 1-2 meses
- Se recorrência dos sintomas: reduzir mais lentamente
- Associar terapia não hormonal durante o desmame
Parte 5: THM e contracepção
- THM NÃO é contracepção!
- → Orientar método contraceptivo se desejo de evitar gestação.
Referências bibliográficas
- Edmund Chada Baracat - Condutas em Ginecologia Baseada em Evidências HCFMUSP - Atheneu; Edição: 1ª (16 de junho de 2016)
- DUNCAN, Bruce B.; SCHMIDT, Maria Inês; GIUGLIANI, Elsa R. J.; et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2022. 2 v. ISBN 978-6558820420.
- Eduardo P. Passos - Rotinas em Ginecologia - Artmed; Edição: 7ª (13 de março de 2017)
- FORTNER, KB.; SZYMANSKi, LM.; FOX, HE. Manual de Ginecologia e Obstetrícia do Johns Hopkins. 3ª ed. Editora Artmed: 2008.
- FEBRASGO. Manual Prático de Ginecologia e Obstetrícia, 2015.
- COLETIVO FEMINISTA SEXUALIDADE E SAÚDE. Cartilha climatério e menopausa. São Paulo: Coletivo Feminista Sexualidade e Saúde, 2025. 29 p. Disponível em: https://coletivofeminista.org.br/wp-content/uploads/2025/07/cartilha-menopausa-final.pdf.
- BMJ BEST PRACTICE. Menopausa. Londres: BMJ Publishing Group, 2023. Disponível em: https://bestpractice.bmj.com/topics/pt-br/194.
Autoria e Atualização
- Esse script foi criado por Sarah Souza Marques e Patrícia Fietz em dezembro de 2025.
- Todos os direitos reservados a Consultório Inteligente LTDA. Nenhuma parte desse conteúdo pode ser reproduzida.
- Inserção de DIU
- G P C A DUM: Último preventivo: Método contraceptivo atual:
- Subjetivo: Paciente vem à unidade para realização de inserção de DIU. Nega corrimento vaginal amarelado/esverdeado, dispareunia, sangramento uterino anormal. Nega IST ou DIP nos últimos 3 meses.
- Objetivo:
- Toque bimanual indolor Especular com vulva e vagina íntegros, paredes vaginais rugosas, secreção inodora e incolor, colo do útero rósea, epitelizado/ ectópico, óstio em fenda/ puntiforme. Histerometria/ fundo de útero: cm
- Avaliação: Inserção de DIU
- Plano: Aplico TCLE Realizo inserção de DIU sem intercorrências, LOTE: Comprimento do fio pós inserção: +/- 02 cm Oriento sobre validade do método de 10 anos Oriento sinais de alerta para retorno ou busca pela maternidade Prescrevo ibuprofeno 600mg 8/8 horas se dor Solicito USG TV e oriento retorno em 1 semana para reavaliação
CID-10 e CIAP2
- CID 10: Z30.1: Inserção de dispositivo anticoncepcional (intra-uterino)
- CID 10: Z97.5: Presença de dispositivo anticoncepcional intra-uterino (DIU)
- CIAP2: W12: Contracepção intrauterina / dispositivo intrauterino/DIU
Termo de Consentimento Informado
Materiais para fornecer aos pacientes
Receita e pedido de USG TV
Vídeo de como inserir
Manual do DIU
Características do método
- Não contém hormônios – fato desejável em várias situações
- Altamente efetivo – mais de 99%
- Melhor custo-benefício – custo baixo e disponível na rede pública
- Praticidade – não precisa lembrar diariamente de usá-lo (livre de esquecimentos)
- Longa ação – até 10 anos
- Retorno rápido à fertilidade – quase que imediato, após a retirada
- Sem efeitos sistêmicos – ação local, intrauterina
- Não interfere na lactação
- Altas taxas de continuidade – as maiores entre os métodos reversíveis
- Não aumenta o risco de contrair IST (Infecção Sexualmente Transmissível)
Efeitos adversos
- Aumento do fluxo menstrual, observado principalmente nos três primeiros meses de uso. Um moderado aumento pode permanecer por períodos mais prolongados para algumas mulheres, cessando imediatamente com a retirada.
- Aumento ou aparecimento transitório de cólicas menstruais – especialmente nos primeiros meses e em mulheres sem filhos.
Mecanismo de ação
- O DIU com cobre age provocando mudanças bioquímicas e morfológicas no endométrio à medida que os íons são liberados na cavidade uterina, levando a uma ação inflamatória e citotóxica com efeito espermicida. O cobre é responsável pelo aumento da produção de prostaglandinas e pela inibição de enzimas endometriais. Tal ação terá efeito tanto nos espermatozoides como nos ovócitos secundários.
- Provoca também uma alteração no muco cervical, tornando-o mais espesso. Considera-se que o DIU interfere na motilidade e qualidade espermática, atrapalhando a ascensão dos espermatozoides, desde a vagina até as tubas uterinas, levando também à morte dos mesmos pelo aumento na produção de citocinas citotóxicas com posterior fagocitose.
Efetividade
- É um método altamente efetivo, que apresenta excelente custo-benefício. O DIU com cobre apresenta taxas de gravidez inferiores a 0,4 % (ou 4 mulheres a cada 1000) no primeiro ano. Nos anos seguintes, a taxa anual de gravidez é ainda menor.
Contraindicações ao uso de DIU
- Anormalidades uterinas como útero bicorno, septado ou intensa estenose cervical impedem o uso do DIU.
- Miomas uterinos submucosos com relevante distorção da cavidade endometrial.(Miomas que não distorcem a cavidade uterina não são contra-indicação ao método)
- IST (infecções sexualmente transmissíveis), tais como clamídia, gonorreia e AIDS nos estágios clínicos 3 e 4. Nas mulheres com sorologia positiva para sífilis (já tratadas) e HIV assintomáticas, não há contraindicação para o uso do DIU.
- Presença de infecção inflamatória pélvica aguda ou crônica, endometrite, cervicite mucopurulenta e tuberculose pélvica. Nas mulheres com história de doença inflamatória pélvica (DIP) há pelo menos três meses e adequadamente tratadas, a inserção do DIU pode ser efetuada.
- Presença de febre durante o trabalho de parto ou ruptura de membranas há mais de 24 horas.
- Hipotonia ou atonia pós-dequitação ou retenção placentária no pós parto imediato.
- Pós abortamento infectado.
- Câncer de colo uterino.
- Uso de anticoagulantes ou com distúrbios da coagulação não irão se beneficiar do uso do DIU com cobre pelo provável aumento do fluxo menstrual observado nestes casos.
Quando inserir
- O DIU com cobre pode ser inserido em qualquer dia do ciclo menstrual (desde que excluída gravidez), no pós-parto ou pós-abortamento imediatos.
- Para as usuárias de DIU com cobre que desejam substituí-lo, a remoção do antigo e inserção do novo pode ser efetuada no mesmo momento e em qualquer dia do ciclo.
- Recomenda-se exame ginecológico completo (especular e toque bimanual) antes da inserção do DIU com cobre. Com este cuidado, pode-se avaliar o conteúdo vaginal, posição e volume uterino. Não há indicação de profilaxia antibiótica para a inserção do DIU.
- No caso de inserção do DIU fora do período menstrual, é recomendada, dependendo da situação, a realização do teste rápido de gravidez antes da inserção, como forma de excluir possibilidade de gestação.
DIU de cobre pós abortamento
- O dispositivo pode ser inserido logo após o procedimento de curetagem ou aspiração manual intrauterina em mulheres com abortamento espontâneo ou induzido, desde que não haja quadro infeccioso.
- Apesar de haver um risco ligeiramente superior de expulsão nestas usuárias, a literatura refere que 50% das mulheres têm relação sexual nos primeiros 30 dias após o abortamento. Em função disso, postergar a inserção do DIU em seis semanas pode ser um risco para a ocorrência de uma gravidez não planejada, não pelo método, mas pela dificuldade de retorno da mulher à consulta para introdução de um método contraceptivo.Estudos têm demonstrado que a ocorrência de nova gravidez, em 6 meses após parto ou aborto, é 2,5 vezes menor em mulheres que têm a inserção do DIU antes da alta hospitalar.
DIU de cobre no pós parto
- Segundo a OMS, a inserção do DIU com cobre pós-dequitação placentária imediata (dentro de 10 minutos) apresenta taxas de expulsão, em seis meses, de 7 a 15% e, de 2,0 a 2,8%, em dois anos.
- Na inserção precoce do DIU no pós-parto normal (entre 10 minutos a 48 h), a taxa de expulsão é ao redor de 24%.
- A taxa de expulsão após cesárea é menor quando comparada ao parto vaginal, variando entre 3 a 12%.
- Estudos demonstram taxas de infecção, quando inserido no pós-parto imediato, similares à colocação fora do período puerperal e rara a ocorrência de perfuração.
- Outros estudos sobre o tema demonstram taxas de expulsão maiores nas não lactantes (22,4%) e nas multíparas (25,9%) quando comparadas às lactantes (11,9%) e primíparas (14,3%), respectivamente.
- A inserção do DIU com cobre no pós-parto pode ser a qualquer momento até completar 48 horas, mas, de forma prioritária, a inserção deve ser imediata (até 10 minutos pós-dequitação), pois a taxa de expulsão é menor. Após o período de 48 horas, deve-se esperar de quatro a seis semanas para realizar a inserção.
Técnica de inserção
Materiais necessários
- Histerômetro
- Pinça de Pozzi
- Pinça Cheron (para antissepsia)
- Espéculo (pode ser descartável)
- Tesoura
- Pacote de gaze
- Luva de procedimento
- Luva estéril
- Foco de luz
- Antisséptico a base de água com iodofórmio ou cloridrato de clorexidina.
Passo a passo
- Usando luvas de procedimentos:
- Explique o procedimento e esclareça dúvidas.
- Realize o exame pélvico bimanual: determina o tamanho, posição, consistência e mobilidade do útero e identifica pontos dolorosos que possam indicar a existência de uma infecção. Um útero retrovertido, ou seja, voltado para trás, exige a retificação com tração da pinça Pozzi durante a inserção do DIU.
- Introdução do espéculo: após exposição do colo uterino com espéculo identificar sinais de infecção do trato genital, como secreção purulenta, sangramento fácil do colo ou lesões. A ectopia do colo não é contraindicação para inserção do DIU.
- Realizar antissepsia com clorexidina aquosa ou polivinilpirrolidona - iodo (PVPI - tópico).
- Usando luvas estéreis:
- Realizar pinçamento do lábio anterior do colo com pinça de Pozzi, delicadamente.
- Fazer a histerometria de forma lenta e delicada para determinar a profundidade e a angulação uterina. Com isso, reduz--se o risco de perfuração do útero, que pode ocorrer se o histerômetro ou o DIU for inserido de forma abrupta, muito profundamente ou em ângulo incorreto.
- Preparação do DIU – certificar-se de que a luva permanece estéril - caso contrário, deve-se trocá-la. Solicitar ao auxiliar a abertura da embalagem do DIU de acordo com orientações do fabricante. Introduzir as hastes no condutor-guia de inserção. Este procedimento também pode ser realizado com a embalagem fechada.
- Adotar uma técnica cuidadosa, lenta e de manipulação suave durante todas as fases da histerometria e inserção. Isto reduz o desconforto da mulher e minimiza as chances de perfuração uterina, laceração do colo do útero e outras complicações. Durante a inserção, mantenha as hastes do DIU na posição horizontal, com os ramos horizontais no mesmo sentido do diâmetro lateral do útero.
- Alojar o DIU no fundo do útero - isto reduz ao mínimo a ocorrência de expulsão e de gravidez acidental. A maior parte dos fabricantes do DIU orienta utilizar técnica retrátil para sua colocação. Neste sistema, o tubo de inserção, carregado com o DIU, é inserido até o fundo, conforme medida indicada pelo histerômetro e, em seguida, o tubo de inserção é retirado parcialmente, enquanto o êmbolo interno é mantido fixo. Isto libera as hastes do DIU e o coloca em posição.
- Aguardar alguns segundos e, em seguida, retirar primeiramente o êmbolo e depois o tubo-guia. Em seguida, cortar os fios deixando-os com cerca de 2 a 3 centímetros de comprimento, em relação ao colo uterino.
- Manter a mulher deitada por cerca de quinze minutos após o procedimento pode reduzir o desconforto. O profissional de saúde deve se certificar de que ela está bem antes de sentá-la.
- Após o procedimento:
- Registre no prontuário o comprimento dos fios do DIU em relação ao colo uterino. Este será um parâmetro importante para avaliar a correta localização do DIU na cavidade uterina, na consulta de seguimento, que deverá ocorrer após o próximo ciclo menstrual ou de 30 a 40 dias após a inserção. Caso o fio não seja localizado ou se apresente maior do que o deixado no momento da inserção, considerar a possibilidade de mal posicionamento ou expulsão parcial do DIU.
Orientações pós inserção de DIU
- Oriente a mulher a buscar atendimento médico caso apresente algum sintoma de alarme como febre, dor pélvica aguda e persistente, que podem ser sinal de doença inflamatória pélvica por presença de cervicite por Chlamydia, assintomática no momento da inserção. Nesse caso, a mulher deve ser tratada com antibiótico apropriado, não sendo necessária a remoção do DIU com cobre se a sintomatologia regredir rapidamente. Se persistir, é preciso retirar o DIU.
- Toda usuária deve retornar para uma consulta de revisão entre 30 a 45 dias da inserção do dispositivo intrauterino. Neste momento, é realizado exame clínico-ginecológico e avaliação do padrão de sangramento e da satisfação da mulher e parceiro(a) com o método.
- Não há contra-indicação para a mulher realizar suas atividades cotidianas após a inserção do DIU.
- A usuária deve ser orientada a usar preservativo masculino ou feminino ou outro método contraceptivo durante 7 dias após a colocação, período de adaptação do organismo. O uso de camisinha feminina ou masculina deve ser aconselhado, como forma de prevenção às IST.
Ultrassonografia
- Não é obrigatória a solicitação de ultrassom anteriormente e após a inserção do DIU com cobre;
- Previamente à inserção, entretanto, deverá ser realizada em casos selecionados, como exemplo, na suspeição de má formação uterina ou para a investigação de sangramento uterino anormal sem diagnóstico.
- Se disponível, a ultrassonografia poderá ser solicitada para confirmação do bom posicionamento do DIU após a sua inserção.
- Também pode ser utilizada para identificar a presença do DIU quando da ausência de fio visível na cérvix ou nos casos de fio com comprimento mais longo que aquele registrado no momento da inserção.
Intercorrências
Gestação e uso de DIU
- Se a gestação é tópica e o fio está visível no canal vaginal, a retirada do DIU com cobre é avaliada em função da relação entre a sua localização e aquela de nidação do ovo, analisadas pela ultrassonografia. Se for observada chance de, ao se retirar o DIU, ocorrer um descolamento do saco gestacional, deve-se considerar conduta conservadora e nova avaliação ultrassonográfica.
- Se indicada, a retirada do DIU é realizada idealmente ainda no primeiro trimestre da gestação, fase onde a presença do DIU intra-útero tem chances mais elevadas de abortamento. Quando retirado precocemente, a taxa de abortamento equipara-se a de não usuárias do DIU com cobre.
- No caso de gestação tópica e fio não visível no canal vaginal, manobras endo-uterinas não devem ser tentadas. Deve-se esperar a evolução da gestação que, na maior parte dos casos, evolui sem incidentes.Não há evidências na literatura de aumento de malformações congênitas na ocorrência da gravidez com o DIU intrauterino.
Fio do DIU não visualizado
- Situações que podem ocorrer:
- o DIU com cobre está adequadamente posicionado e o fio está no canal cervical
- o DIU com cobre foi expelido
- houve perfuração uterina e o DIU com cobre migrou para a cavidade abdominal
- ocorreu uma gravidez
- Passo a passo:
- Exclua gravidez, solicitando teste rápido de gravidez ou beta HCG (caso necessário).
- A realização de ultrassonografia transvaginal irá determinar a presença e posicionamento do DIU com cobre, auxiliando a conduta.
- Caso haja identificação do DIU com cobre na cavidade uterina, adequadamente implantado, nenhuma ação é necessária.
- Caso o DIU com cobre seja visualizado na cavidade abdominal (através do RX de abdome ou ultrassonografia), realiza-se videolaparoscopia ou laparotomia para localização e extração do dispositivo
Mal posicionado
- O ramo longitudinal do DIU deve estar completamente inserido na cavidade uterina, ou seja, acima do orifício interno do colo uterino. Considera-se que o dispositivo esteja mal posicionado quando algum segmento se encontrar no canal cervical (abaixo do orifício interno).
- Um exame ultrassonográfico irá esclarecer se o posicionamento do dispositivo está adequado. O DIU com cobre é radiopaco podendo, também, ser observado por exame de Rx da pelve. Confirmado o mal posicionamento do DIU, a conduta a ser tomada é retirá-lo, podendo-se inserir novo DIU com cobre, após avaliação do profissional de saúde sobre a manutenção ou mudança do método contraceptivo.
Infeçcão pélvica
- Um pequeno percentual de mulheres poderá desenvolver quadro infeccioso após a colocação do DIU. A infecção pélvica, quando relacionada com o uso do DIU com cobre (inserção), geralmente ocorre no primeiro mês de uso.
- Quando há o diagnóstico de DIP (ascensão de germes patógenos à cavidade endometrial e tubária), deve-se instituir antibioticoterapia adequada ao caso, conforme protocolos do Ministério da Saúde. Nestes casos, não há necessidade de remoção do DIU com cobre, pois estudos com bom nível de evidências concluem que o sucesso terapêutico não se altera pela retirada ou manutenção do DIU com cobre in situ.
Expulsão de DIU
- A expulsão do DIU com cobre é mais comum no primeiro ano de uso, ocorrendo em até 4-5% das usuárias.
- Os fatores de risco para expulsão são:
- História de expulsão prévia de outro DIU com cobre (neste último caso, a probabilidade de nova expulsão é de 30%).
- Aumento do fluxo menstrual e dismenorréia severa.
- Suspeita-se de expulsão parcial quando há corrimento vaginal, sangramento intermenstrual ou sinusorragia e dispareunia. Porém, algumas mulheres não têm sintoma quando há expulsão parcial ou total.
- As mulheres devem ser estimuladas a realizar o toque vaginal periódico para verificar a presença do fio ou palpação de parte do plástico do DIU com cobre. Não palpar o fio do DIU com cobre ou sentir parte do plástico são motivos para comparecimento da mulher ao serviço de saúde.
Dor
- Avalir quanto à DIP, gravidez ectópica, aborto, perfuração uterina ou expulsão parcial do DIU.
- Mulheres que se queixam de dismenorreia devem ser tranquilizadas quanto ao caráter transitório da mesma. Podem ser prescritos analgésicos como diclofenaco, indometacina, ibuprofeno, ácido mefenâmico.
Referências
- BRASIL. Ministério da Saúde. Manual técnico para profissionais de saúde – DIU com cobre T Cu 380 A. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Brasília: Ministério da Saúde, 2018.
- # COLETA DE PREVENTIVO #
- Subjetivo: GPCA Uso de método anticoncepcional atual: Ciclo mestrual: regular/irregular, sangramento volume adequado, sem dismenorreia. DUM: Menopausa/climatério: Menarca aos: Coitarca aos: Parceria sexual e uso de preservativo: fixa, eventual, com/sem uso de preservativo em todas as relações História familiar de câncer de mama ou ovário: Comorbidades: Cirurgias:
- Objetivo: Especular: Vulva e vagina íntegras, sem lesões, úlceras ou verrugas. Colo centralizado, roseo, ostio em fenda/puntiforme, secreção vaginal fisiológica, inodora. Presença/Ausência de ectopia.
- Toque vaginal bimanual indolor. Mamas: Inspeção estática e dinâmica com mamas simétricas, globosa/média/pequenas. Presença de rede venosa bilateralmente e superficial. Pele integra, mamilos protusos/invertidos/hipertróficos sem linfonodomegalias em cervical, axilar, supra e infra clavicular.
- Avaliação: Rastreio câncer de colo uterino
- Plano: Coleto endo e ectocervice Oriento rotina saude da mulher, com realização de preventivo a cada 3 anos, se resultados normais. Resultado exame em xx dias. Oriento o uso regular do preservativo, realização de sorologias e informações sobre planejamento familiar.
CID 10
- CID10: Z12: Exame especial de rastreamento (screening) de neoplasias
Materiais para fornecer a paciente
Sites úteis
Receita pronta em PDF editável
Rastreio por teste DNA-HPV (nova diretriz brasileira)
Indicação mulheres de risco padrão
- Inície rastreio com teste DNA-HPV como método de rastreamento primário para o câncer do colo do útero:
- dos 25 aos 60 anos
- a cada 5 anos após resultado de teste negativo
- Amostra pode ser coletada por médico, enfermeiro ou por autocoleta.
- Para a coleta do teste DNA-HPV utilize os mesmos sítios anatômicos indicados para coleta de exame citopatológico (ecto e endocérvice).
- Não é recomendada a realização da citologia simultaneamente ao teste de DNA-HPV oncogênico (coteste).
- O rastreio não deve depender do status vacinal para HPV
Mulheres menores de 25 anos
- Não é recomendado o rastreio antes do 25 anos. E caso seja realizado inadvertidamente com presença de HPV o resultado não deve ser considerado e oerientação de iniciar rastreio aos 25 anos.
Mulheres maiores de 60 anos:
- Encerre o rastreio com teste DNA-HPV quando último teste acima de 60 anos apresentar resultado negativo.
- Realize teste de DNA-HPV oncogênico em mulheres com mais de 60 anos se não tiverem um teste prévio. Em casos negativos o rastreamento deve ser encerrado. Casos positivos deverão ser manejados de acordo com as recomendações para a população de risco padrão.
- Mulheres com mais de 60 anos e com história prévia de tratamento de NIC 2, NIC 3 ou adenocarcinoma in situ, devem manter o rastreamento enquanto esse for possível e aceitável até 25 anos após o tratamento.
Populações especiais
Pós-menopausa:
- Se teste de DNA-HPV ser detectável para outros tipos que não HPV 16 ou 18 e a citologia reflexa mencionar dificuldade diagnóstica decorrente da atrofia (amostra insatisfatória) encaminhar a mulher para colposcopia com preparo com estrógeno tópico prévio.
Pós-histerectomia:
- Mulheres submetidas à histerectomia total por lesões benignas, sem história prévia de diagnóstico ou tratamento de lesões cervicais de alto grau, podem ser excluídas do rastreamento, desde que apresentem exames anteriores normais.
- Em casos de histerectomia total por lesão precursora ou câncer do colo do útero, as mulheres deverão ser rastreadas (coleta vaginal), respectivamente, por pelo menos 25 anos ou indefinidamente.
Em gestantes:
- A coleta da amostra para esse teste é segura na gestação, inclusive de endocérvice e em qualquer idade gestacional.
HIV/aids ou outras situações de imunodepressão:
- Inicie rastreamento com testes de DNA-HPV oncogênico após o início da atividade sexual para mulheres vivendo com HIV/aids e em outras situações de imunodepressão ou imunossupressão.
- Não é recomendado encerrar o rastreamento com testes de DNA-HPV oncogênico para mulheres vivendo com HIV/aids e em outras situações de imunodepressão ou imunossupressão
- Após resultado de teste de DNAHPV oncogênico negativo, intervalo de rastreamento de 3 anos para mulheres vivendo com HIV/aids e em outras situações de imunodepressão ou imunossupressão.
- Após resultado de teste de DNAHPV oncogênico positivo (qualquer tipo detectado), encaminhamento para colposcopia independente do resultado da citologia reflexa para mulheres vivendo com HIV/aids e em outras situações de imunodepressão ou imunossupressão.
Fluxograma de manejo
Transição de citologia para teste de DNA-HPV
Rastreio de câncer de colo uterino por meio de citologia
Recomendação mulheres risco padrão
Populações especiais
Interpretando o exame
Ressecamento vaginal ou colpite atrófica
Ectopia
Pólipos cervicais
Cisto de Naboth
Vaginismo
Atrofia com inflamação
Achados microbiológicos
Inflamação sem identificação do agente
Metaplasia escamosa imatura ou reparação
Candidíase vulvovaginal
Vaginose bacteriana
Actinomicose
Vírus do grupo herpes
Clamídia
- Corrimento vaginal
- Sangramento intermenstrual ou pós-coito
- Dispareunia
- Disúria
- Cervicite (muco no colo, friabilidade e/ou sangramento do colo, dor à mobilização do colo)
- Tratamento:
- Considerar tratamento para gonorreia concomitante (alto índice de coinfecção)
- Tratar conforme síndrome clínica:
- Cervicite/uretrite:
- Ceftriaxona 500 mg, IM, dose única + Azitromicina 500 mg, 2 comp., VO, dose única
- DIP:
- Ceftriaxona 500 mg, IM, dose única +
- Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12h, por 14 dias +
- Metronidazol 500 mg, VO, 12/12h, por 14 dias
- Observações:
- O CP do colo do útero não tem acurácia suficiente → é imprescindível avaliação clínica criteriosa dos sinais/sintomas ou exame específico, quando disponível
- Parcerias: todas devem ser tratadas
- Gestantes e nutrizes:
- Doxiciclina é contraindicada
- DIP na gestação → tratamento hospitalar com antibióticos intravenosos
Tricomoníase
- Agente etiológico:
- Trichomonas vaginalis
- Características clínicas:
- Prurido intenso
- Edema de vulva
- Dispareunia
- Colo com petéquias
- Secreção vaginal amarelo-esverdeada, bolhosa e fétida
- Disúria (menos frequente)
- Cerca de 50% das mulheres e homens são assintomáticos
- Tratamento (se sintomas):
- Primeira linha:
- Metronidazol 2 g, VO, dose única; ou
- Metronidazol 500 mg, VO, 12/12h, por 7 dias (regime de escolha para pessoas vivendo com HIV)
- Alternativa:
- Tinidazol 2 g, VO, dose única
- Evitar uso de álcool por 24h após metronidazol e 72h após tinidazol.
- Metronidazol é compatível com amamentação (até 1.200 mg/dia); pode alterar o gosto do leite, mas sem efeitos adversos relevantes.
- Evitar dose única de 2 g de metronidazol em lactantes; se necessário, suspender amamentação por 12–24h.
- Observações:
- O CP do colo do útero não tem acurácia suficiente para diagnóstico → é imprescindível avaliação clínica criteriosa ou exame específico, quando disponível
- Recomenda-se tratar as parcerias sexuais e manter abstinência sexual até melhora dos sintomas
- Parcerias:
- Metronidazol 2 g, VO, dose única
- Gestantes e nutrizes:
- Metronidazol 500 mg, VO, 12/12h, por 7 dias (preferencial em nutrizes) ou
- Metronidazol 2 g, VO, dose única
Conduta de acordo com o resultado
Populações especiais
- Gestantes:
- A conduta para gestantes frente a um achado anormal em exame de citopatológico é a mesma para a população geral.
- A exceção a essa regra são mulheres diagnosticadas com LSIL na gestação. As alterações fisiológicas que ocorrem durante a gestação podem dificultar a interpretação dos achados na colposcopia. Considerando essas limitações, é recomendado que a colposcopia não deva ser realizada durante a gestação de mulher com LSIL e qualquer abordagem diagnóstica deve ser feita após três meses do parto. Todos os outros achados devem seguir a mesma recomendação do quadro acima.
- Se HIV positivo:
- Se CD4 > 200 , qualquer idade: repita anualmente ou em 6 meses se primeiro rastreio
- Se CD4 < 200, qualquer idade: repita a cada 6 meses enquanto CD4 se mantiver abaixo de 200.
Encaminhamento ao serviço especializado
- Encaminhe para ginecologia/colposcopia se:
- Resultado de UM CP com:
- células escamosas atípicas de significado indeterminado quando não se pode excluir lesão intraepitelial de alto grau (ASC-H);
- células glandulares atípicas de significado indeterminado (AGC), possivelmente não neoplásico ou quando não se pode excluir lesão intraepitelial de alto grau;
- células atípicas de origem indefinida, possivelmente não neoplásica ou quando não se pode excluir lesão de alto grau;
- lesão intraepitelial de alto grau (HSIL);
- lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasão;
- carcinoma epidermoide invasor;
- mulheres imunossuprimidas com lesão intraepitelial de baixo grau (LSIL) ou células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásico (ASC-US).
- Resultado de DOIS CPs consecutivos (conforme intervalo indicado):
- células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásico (ASC-US);
- lesão intraepitelial de baixo grau (LSIL).
- Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para Oncoginecologia (preferencialmente) ou Ginecologia:
- Ao exame especular:
- Lesão suspeita (como tumores ou úlceras);
- Resultado de exame citopatológico com:
- Carcinoma epidermoide invasor; ou
- Adenocarcinoma in situ (AIS) ou invasor.
- Resultado de biópsia de colo com:
- Neoplasia invasora (carcinoma epidermoide/adenocarcinoma); ou
- Carcinoma microinvasor; ou
- NIC 2/3.
Referências
- FLORIANÓPOLIS (SC). Secretaria Municipal de Saúde. Protocolo de Enfermagem: saúde da mulher – acolhimento às demandas da mulher nos diferentes ciclos de vida. Volume 3. Versão 1.2. Florianópolis, dez. 2016. Atualizado em: set. 2017.
- UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL. Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). Telecondutas: rastreamento do câncer do colo do útero. Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS, 06 nov. 2020. Atualizado em: 26 ago. 2022.
- BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Especializada à Saúde; Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e do Complexo Econômico-Industrial da Saúde. Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 13, de 29 de julho de 2025. Aprova as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer de Colo do Útero: Parte I – Rastreamento organizado utilizando testes moleculares para detecção de DNA-HPV oncogênico. Diário Oficial da União: seção 1, Brasília, DF, 30 jul. 2025, Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/r/rastreamento-cancer-do-colo-do-utero/view
- Consulta Puerpério
- GPCA ( ) Gestação sem/com intercorrências - Sorologias negativas - Parto vaginal/cesáreo em , sem/com episiotomia/laceração, sem intercorrências. Comorbidades: Medicamentos em uso/suplementação: Alergia medicamentosa: Perfil psicosocial: casada/ solteira, mora com , trabalha com , nega tabagismo, etilismo e uso de drogas Amamentação: Sono: Humor:
- Objetivo: PA: mmHg | FC: bpm | Mamas: simétricas, mamilos planos/protusos, com/sem fissura.
- Abdome: indolor/doloroso, útero palpável em cicatriz umbilical (reduz 1 cm ao dia) Períneo: com sutura/íntegro, sem sinais de infecção. Especular com vulva e vagina íntegros, paredes vaginais rugosas, secreção inodora e incolor, colo do útero rósea, epitelizado/ ectópico, óstio em fenda/ puntiforme.
- Avaliação:
- Puerpério fisiológico Aleitamento materno sem/com dificuldade Adequada rede de apoio
- Plano: Prescrevo/oriento uso de sulfato ferroso até 3 meses pós parto Converso e forneço informativo sobre alterações de humor, importância de rede de apoio, alimentação saudável e precaução no uso de medicações Incentivo aleitamento materno exclusivo até os 6 meses e complementado até 2 anos ou mais Converso/prescrevo métodos contraceptivos
CID e CIAP
- CID-10: Z39.2 - Seguimento pós-parto de rotina
- CIAP2: W81 - período puerperal fisiológico (pós-parto)
Sites úteis
- Escala de Depressão Pós Parto de Edimburgo
- Compatibilidade Amamentação
- Cálculo quantidade Leite Materno
- iContraception - Escolha método contraceptivo
- Como suprimir a lactação?
Materiais de Apoio
- Protocolo de Enfermagem Volume 3 - Saúde da Mulher
- Protocolo de Saúde da Mulher Ministério da Saúde
- Métodos Anticoncepcionais Reversíveis de Longa Duração
- Manejo do Atraso Anticoncepcional Injetável
Materiais para fornecer a puérpera
- Orientação Trauma Mamilar
- Orientação Ingurgitamento Mamário
- Orientação Mastite
- Armazenamento Leite Materno
- Como apoiar a amamentação
- Alimentação para mães que amamentam
Classificação
- Puerpério Imediato: 1o aos 10o dias de pós-parto
- Puerpério Tardio: 11o a 45o dia
- Puerpério Remoto: 45o em diante
Quando realizar a consulta
- Entre o 3 e 5 dia após a alta hospitalar
- Até 3 dias após a alta hospitalar se RN de risco
- E é composta por pelo menos duas consultas puerperais (sendo a 1a preferencialmente nos 5 primeiros dias após o parto e a segunda até o 40° dia), mas o seguimento poderá ser prolongado se forem observados riscos no período puerperal
Verificar
- Condições clínicas da puépera, como sintomas preditivos de infecções e hemorragias, pré-eclâmpsia/eclâmpsia, tromboembolismo, seguimento de condições clínicas identificadas durante a gestação e doenças de base.
- Dados da gestação, número de consultas, medicações utilizadas/prescritas
- Tipo de parto, lacerações, episiotomia
- Se houve intercorrências durante o pré-natal, parto e pós-parto imediato.
- Estado de saúde física e mental da puérpera
- Avaliar sentimentos sobre a maternidade, padrão de sono, atividades e atentar para os sinais de alerta.
- Interação familiar, suporte, aleitamento materno, situações de vulnerabilidade/violência.
Orientar
- Avaliar aleitamento materno, orientar livre demanda e ofertar apoio, orientar sobre cuidados com o RN, como técnica de banho diário, higiene do coto umbilical, prevenção de acidentes, evitar contato com fumantes, evitar locais aglomerados, posição supina para dormir e tempo de sono, evitar leito compartilhado, desestimular o uso de mamadeiras e chupetas, seguir calendário de imunização, medidas preventivas com suplementação de vitaminas e ferro. Orientar sobre as consultas de rotina: Na 1a semana, 1o, 2o, 4o, 6o, 9o, 12o, 18o e 24o mês de vida. A partir de 2 anos de idade, as consultas de rotina devem ser anuais. Orientar sobre sinais de alerta que necessitem de encaminhamento para a emergência.
- Aconselhar sobre a importância da alimentação saudável, higiene (especialmente sobre importância da higiene perineal) e prática progressiva de atividade física, conforme as possibilidades.
- Prescrever sulfato ferroso até 3 meses pós parto para prevenção de anemia ferropriva
- Realizar testagem rápida de HIV se houver exposição da lactante, além disso deve ser orientado sobre estratégias de prevenção combinada, como uso de preservativos; avaliar a necessidade de Profilaxia Pós-Exposição (PEP) no caso de uma exposição de risco em até 72h, entre outras.
Aleitamento materno
- Realizar observação da mamada e escuta qualificada das queixas da puérpera. Indagar como se sente em relação à amamentação, orientar sobre os benefícios do aleitamento materno para o RN e para a puérpera, pois favorece a diminuição do sangramento pela contração uterina durante a amamentação; fisiologia da lactação; fases do leite materno; sinais de fome do bebê; livre demanda; técnica de amamentação (pega e posicionamento corretos, posições para amamentar); apojadura; intercorrências mais comuns (lesões mamilares, ingurgitamento, mastite); técnica de ordenha e armazenamento do leite materno.
- Nas situações em que não é possível a amamentação, muitas vezes pode se experenciar sensação de decepção e culpa e, neste sentido, o profissional deve estar preparado para realizar apoio.
Principais itens a serem observados na mamada
Indicações e Contraindicações à amamentação
Queixas e intercorrências mais comuns na amamentação e seus manejos
- Outras causas incluem mamilos planos, curtos, invertidos, disfunções orais na criança (como frênulo curto ou língua excessivamente curta), uso inadequado de bomba, retirada do bebê do peito de forma inadequada, uso de óleos/cremes/produtos que causam reação alérgica, ressecamento nos mamilos e uso de protetores ou forros úmidos por tempo prolongado.
- Manejo:
- Evitar uso de óleos, cremes, sabonetes, álcool ou qualquer produto secante nos mamilos;
- Observar a mamada e corrigir a pega, se necessário;
- Se a mama estiver tensa, ordenhar antes das mamadas;
- Amamentar em livre demanda, garantindo que a criança seja levada ao seio assim que sinalizar fome;
- Ordenhar um pouco de leite antes da mamada para facilitar a pega;
- Iniciar a mamada pela mama menos afetada;
- Observar presença de anquiloglossia;
- Introduzir o dedo mínimo na comissura labial do bebê para interromper a sucção, se necessário;
- No caso de fissuras, enxaguar com água limpa após as mamadas;
- Manter os seios expostos ao ar livre, ou usar coador de plástico para evitar contato da área traumatizada com a roupa;
- Se houver dor, prescrever analgésico;
- Aplicar leite materno nos mamilos e aréolas após as mamadas.
Candidíase mamária
- Pode atingir somente a pele do mamilo ou da aréola ou comprometer os ductos lactíferos. Pode ser causada pela umidade e lesão dos mamilos, uso de antibióticos pela mulher, contraceptivos orais e esteroides. Muitas vezes, é a criança quem transmite o fungo, mesmo quando não é aparente.
- Na infecção por cândida sp., a mulher costuma se queixar de coceira, sensação de queimadura e dor do tipo agulhadas nos mamilos. Os mamilos e aréolas podem apresentar-se pele avermelhada, brilhante ou irritada com descamação. Raramente se observam placas esbranquiçadas.
- A criança pode apresentar crostas orais esbranquiçadas, que devem ser distinguidas das crostas de leite (essas últimas são removidas sem machucar a língua ou gengivas).
- Conduta:
- Após as mamadas enxaguar os mamilos, secá-los e mantê-los arejados;
- Não utilizar protetores nos mamilos, se precisar, usar panos limpos e secos;
- As chupetas e bicos não devem ser utilizados, mas se forem, devem ser fervidos uma vez ao dia por 20 minutos;
- Mãe e bebê devem ser tratados simultaneamente;
- Nistatina solução oral – passar na mucosa oral da criança 1 conta-gotas (1 mL) ou 0,5 mL em cada bochecha, 4 vezes ao dia por 14 dias;
- A mãe também deve usar nos mamilos e aréolas após pelo menos esse período;
- Observação: Um grande número de espécies de cândida é resistente à nistatina;
Anquiloglossia (freio curto)
- É uma anomalia congênita que pode prejudicar a capacidade do bebê se alimentar ao seio e causar desconforto na mulher ao provocar trauma e dor nos mamilos.
- O bebê pode ter dificuldade de fazer e manter a pega.
- Ocorre quando o freio lingual (frênulo) que prende a face inferior da língua restringe os movimentos da língua.
- Conduta:
- Se essa condição estiver dificultando a amamentação, está indicada a frenotomia.
- De acordo com o Protocolo de Saúde Bucal, o procedimento é realizado no Centro de Especialização Odontológica (CEO) e deve ser encaminhado pelo cirurgião-dentista dos Centros de Saúde.
Mastite
- Processo inflamatório que acomete um ou mais segmentos da mama, geralmente unilateral, podendo ou não progredir para infecção bacteriana.
- A estase de leite é o evento inicial, ocorrendo com mais frequência na 2ª ou 3ª semana após o parto, mas podendo surgir em qualquer período da amamentação. O leite acumulado e o dano tecidual favorecem a instalação da infecção, geralmente por Staphylococcus aureus e, menos frequentemente, por Escherichia coli e Streptococcus, sendo as lesões mamilares a porta de entrada mais comum.
- Manejo:
- Mastite não infecciosa: dor, edema, hiperemia e calor local; seguir manejo do ingurgitamento patológico, estimular repouso e apoio emocional;
- Mastite infecciosa: dor, hiperemia, edema, calor local, febre (>38°C), calafrios e mal-estar;
- Antibioticoterapia é indicada quando há contagem de células/colônias/culturas compatíveis com infecção; sintomas graves desde o início do quadro; fissura mamilar visível; ausência de melhora dos sintomas 12 - 24 horas da remoção do leite acumulado; presença de abscesso.
- Os antibióticos mais usados são aqueles que agem principalmente contra o Staphylococcus aureus, e devem ser mantidos por 10 - 14 dias;
- Cefalexina 500 mg: um comprimido de 6 em 6 horas por 10 - 14 dias
Abscesso mamário
- O abscesso na mama, em geral, é causado por mastite não tratada, com tratamento iniciado tardiamente ou ineficaz.
- É comum após a interrupção da amamentação na mama afetada pela mastite, sem a ordenha do leite.
- O diagnóstico é feito pelo quadro clínico: febre, mal-estar, calafrios e presença de área de flutuação no local afetado.
- No diagnóstico diferencial do abscesso, deve-se considerar galactocele, fibroadenoma e carcinoma de mama.
- Conduta:
- Verificar a presença de nódulo duro que não regride, febre, às vezes muito alta e de instalação súbita, sensação de mal-estar geral.
- Antibioticoterapia é indicada quando há contagem de células/colônias/culturas compatíveis com infecção; sintomas graves desde o início do quadro; fissura mamilar visível; ausência de melhora dos sintomas 12 - 24 horas da remoção do leite acumulado; presença de abscesso.
- Os antibióticos mais usados são aqueles que agem principalmente contra o Staphylococcus aureus, e devem ser mantidos por 10 - 14 dias;
- Cefalexina 500 mg: um comprimido de 6 em 6 horas por 10 - 14 dias
- Na presença de abscesso mamário, esse deverá ser drenado cirurgicamente de forma radial e mais distante possível da aréola, ou através de aspirações repetidas
Exame físico
- Exame físico indivisualizado e focado.
- Em caso de episiotomia, perguntar sobre dor em local de sutura, presença de secreções ou sinais flogísticos (calor, rubor, edema, dor e limitação funcional), queixas urinárias, presença de hemorroidas.
- Em caso de cesariana indagar sobre dor na ferida operatória e presença de secreção
- Retirar os pontos da cesariana entre 7 a 10 dias após o parto, conforme prescrição médica;
- Em caso de inserção de DIU pós-placentário, agendar nova revisão em 30-45 dias.
- Avaliar sinais vitais, avaliar mamas e mamilos (atentar para sinais e/ou sintomas suspeitos que possam indicar câncer de mama ou outras intercorrências
- Observar lesões que possam indicar situação de violência, examinar abdome (contração uterina, dor a palpação,exame do períneo e genitais externos.
- Avaliar membros inferiores, observar a presença de edemas, dor, hiperemia local
- Sinais flogísticos, varicosas e sinais de trombose venosa profunda (realizar sinal de Homan, que consiste na dorsiflexão do pé sobre a perna, o sinal será positivo se houver dor, e sinal de Bandeira, que consiste em palpar a panturrilha e comparar com a outra, o sinal será positivo se houver edema, dor, rubor e calor, a movimentação ficará comprometida
- Avaliar estado mental da puépera
Saúde sexual e reprodutiva
- Devem ser discutidas informações relacionadas à saúde sexual e reprodutiva, ofertados métodos contraceptivos disponíveis e a escolha deve ser individualizada.
Anticoncepção
Contraindicações
Anticoncepcional oral combinado (AOC)
- Amamentando:
- Não são usados em mulheres nos primeiros seis meses do pós-parto.
- Não amamentando:
- Pode iniciar o uso de AOC em qualquer momento após o 21º dia do pós-parto, desde que com certeza razoável de que não está grávida;
Minipílula
- Amamentando:
- Com mais de seis semanas do parto, iniciar a minipílula a qualquer momento se há certeza razoável de que não está grávida. Método de apoio por sete dias.
- Não amamentando:
- Se menos de quatro semanas do parto, começar a qualquer momento (sem necessidade de método de apoio) – não é um método muito eficaz para mulheres que não estão amamentando.
Injeção trimestral
- Medroxiprogesterona 150 mg
- Amamentando:
- Se não houve retorno da menstruação, iniciar a qualquer momento se há certeza razoável de que não está grávida. Método de apoio por 7 dias.
- Não amamentando:
- Se menos de quatro semanas, iniciar a qualquer momento (sem necessidade de método de apoio);
- Se mais que quatro semanas do parto, iniciar a qualquer momento desde que com certeza razoável de que não está grávida. Se a menstruação tiver retornado, começar tal como mulheres que apresentam ciclos menstruais.
Injeção mensal
- Amamentando: atrase a primeira injeção até completar seis semanas depois do parto ou quando o leite não for mais o alimento principal do bebê – o que ocorrer primeiro.
- Não amamentando: se menos de quatro semanas do parto, iniciar a qualquer momento a partir do 21º do parto
- Se mais que quatro semanas do parto, iniciar a qualquer momento desde que com certeza razoável de que não está grávida. Se a menstruação tiver retornado, começar tal como mulheres que apresentam ciclos menstruais.
DIU de cobre
- Logo após o parto: a qualquer momento até 48 horas depois de dar à luz (exigirá um profissional com treinamento específico em inserção pós- parto).
- 48 horas após o parto: retarde a inserção do DIU por quatro semanas ou mais.
- Quatro semanas após o parto: ela poderá colocar o DIU a qualquer momento desde que haja certeza razoável de que não está grávida. Se a menstruação tiver retornado, ela poderá colocar o DIU como aconselhado para mulheres que apresentem ciclos menstruais.
Referências
Envolvimento do parceiro(a)
- Recomenda-se o envolvimento do parceiro(a) também no período pós-natal para facilitar e apoiar a melhoria do autocuidado e do cuidado ao recém-nascido, com respeito às escolhas da mulher e de sua autonomia na tomada de decisões.
Pré-Eclâmpsia
- Se pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade recomenda-se o seguimento puerperal de rotina na APS, se os valores da pressão arterial se mantêm sob controle, sem necessidade de medicação anti-hipertensiva e que não apresentem microalbuminúria significativa.
- Aferir a pressão arterial diariamente ou a cada dois ou três dias, nos casos de persistência de hipertensão arterial após o parto e que receberam alta hospitalar com medicação anti-hipertensiva.
- Deve-se suspender essa medicação quando os valores da pressão arterial se mantiverem inferiores a 140x90mmHg.
- Mulheres que desenvolveram pré-eclâmpsia com sinais de gravidade devem ser acompanhadas em serviço secundário ou terciário de atenção à saúde até que se constate a involução do processo hipertensivo ou a necessidade de se referenciar para avaliação especializada com nefrologista ou cardiologista.
- Rotina de consultas:
- Até o 5o dia de pós-parto
- Por volta de 40 dias de pós-parto
- Cerca de 12 semanas de pós-parto.
- Na consulta entre 6 e 8 semanas após o parto, recomenda-se:
- Reavaliar a pressão arterial e ajustar medicamentos
- Avaliar a presença de fatores de risco cardiovasculares modificáveis como tabagismo, obesidade e sedentarismo, além de orientar hábitos saudáveis na alimentação e estilo de vida
- Repetir os exames para puérperas que tiveram alterações laboratoriais como: aumento da concentração das enzimas hepáticas, hiperuricemia, plaquetopenia, microalbuminúria ou proteinúria significativas, aumento da creatinina sérica ou da taxa de filtração glomerular estimada e, em caso de alterações, avaliar a necessidade de encaminhamento para avaliação especializada (nefrologista – quando a pressão arterial é de difícil controle ou persistência de proteinúria/albuminúria ou sedimento urinário ativo ou alteração na TFG estimada);
- Orientar sobre contracepção, evitando o uso de estrógenos para mulheres que permanecem hipertensas após o parto;
- Iniciar o uso de estatina quando o risco cardiovascular estimado for superior a 5-7,5%.
- Recomenda-se encaminhamento para avaliação clínica pelo menos uma vez por ano, com foco no controle de fatores de risco modificáveis.
- Avaliar e investigar cefaleia acompanhada por um ou mais dos seguintes sintomas: distúrbios visuais, náusea, vômito.
Tromboembolismo
- Avaliar e investigar: dor, vermelhidão ou inchaço na panturrilha unilateralmente, além de falta de ar ou dor no peito.
Diabetes Mellitus na Gestação
- O aleitamento materno deve ser estimulado, inclusive nos casos de DMG, estando associado à melhora na glicemia após o parto.
- Ofertar orientação nutricional para o puerpério e amamentação, orientar a suspensão da terapia farmacológica antidiabética e solicitar: TOTG ou Glicemia de jejum, que deve ser realizado em seis a oito semanas pós-parto.
- Caso o exame esteja normal: glicemia de jejum e/ou TOTG com 75g de glicose ou medida da hemoglobina glicada (HbA1c) deve ser reavaliada anualmente.
- Mulheres cujo RN teve peso ≥4.000g também devem realizar o exame TOTG entre seis e oito semanas pós-parto, mesmo que não tenha apresentado hiperglicemia durante a gestação.
- São considerados fatores de risco para desenvolvimento de DM2 ou resistência insulínica:
- Glicemia em jejum na gestação acima de 100mg/dL;
- Etnia não branca;
- História familiar de diabetes tipo 2, principalmente materna;
- Ganho excessivo de peso durante ou após a gestação;
- Obesidade;
- Obesidade abdominal;
- Dieta hiperlipídica;
- Sedentarismo;
- Uso de insulina na gestação.
- Síndromes hemorrágicas puerperais
Anemia
- Se em uso, mantenha sulfato ferroso 40 mg (1 comprimido) ao dia por 3 meses.
- Se Hb 7–11 g/dL, prescrever sulfato ferroso 120 mg (3 comprimidos) ao dia e repetir hemograma em 1 mês.
- Se Hb subindo: continue tratamento e repita hemograma a cada 1–2 meses até Hb > 11 g/dL, então reduza sulfato ferroso para 40 mg (1 comprimido) ao dia até 3º mês pós-parto.
- Se Hb estagnada ou caindo: aumente sulfato ferroso para 240 mg (6 comprimidos) ao dia e repita hemograma em 1 mês.
- Se Hb subindo: continue tratamento e repita hemograma a cada 1–2 meses até Hb > 11 g/dL, então reduza sulfato ferroso para 40 mg (1 comprimido) ao dia até o 3º mês pós-parto.
- Se Hb estagnada ou caindo: encaminhe para avaliação especializada.
Infecção puerperal
- Sinais de alerta: febre ou calafrios, diarreia ou vômitos (podem ser sinais precoces de choque tóxico), exantema, dor abdominal ou pélvica, alteração da loquiação, tosse produtiva, sintomas urinários, aumento do volume mamário ou vermelhidão nas mamas, edema e/ou rubor de ferida operatória (em caso de cesariana ou episiotomia), cor e odor de leucorreia presente, demora na involução uterina, letargia, inapetência.
Script de consulta
- Comorbidades:
- Medicamentos de uso contínuo:
- Alergias medicamentosas:
- Subjetivo:
- Paciente com queixa de corrimento do trato genitourinário,
- de coloração esbranquiçada, com aspecto de leite coalhado e sem cheiro → PENSAR EM CANDIDÍASE
- branco leitoso, de odor semelhante a "peixe podre" → PENSAR EM VAGINOSE BACTERIANA
- de coloração amarelado-esverdeado, com cheiro desagradável, além de prurido vulvar intenso, disúria, dispareunia e dor suprapúbica → PENSAR EM TRICOMONÍASE
- de coloração esbranquiçada, com aspecto de leite coalhado, inodoro e aderente às paredes vaginais, já tratado anteriormente como candidíase, mas sem melhora → PENSAR EM VAGINOSE CITOLÍTICA
- amarelo/verde purulento, além de dispareunia e disúria → PENSAR EM CERVICITE
- História ginecológica prévia:
- Paciente GPA, sexualmente ativa em uso de anticoncipecional oral combinado 21/7, com parceria sexual atual fixa, sem episódios prévios de corrimento genital.
- Exame físico ginecológico:
- Vulva e vagina íntegras, sem lesões, úlceras ou verrugas aparentes. Colo centralizado, rosado, com óstio em fenda/puntiforme, sem sangramento ou lesão. Presença de secreção vaginal:
- esbranquiçada e “grumenta”, com aspecto de leite coalhado, inodoro e aderente às paredes vaginais → PENSAR EM CANDIDÍASE OU VAGINOSE CITOLÍTICA
- fina e homogênea, branca-cinzenta, de aspecto leitoso e odor fétido, não aderente às paredes vaginais → PENSAR EM VAGINOSE BACTERIANA
- abundante e bolhoso com coloração amarelado-esverdeado, com cheiro desagradável, hiperemia e edema de vulva e vagina → PENSAR EM TRICOMONÍASE
- amarelo/verde purulento, com corrimento saindo do óstio do colo do útero → PENSAR EM CERVICITE
- esbranquiçada, inodora, não aderente às paredes vaginais → PENSAR EM SECREÇÃO FISIOLÓGICA
- Hipótese diagnóstica:
- Candidíase/ Vaginose bacteriana/ Tricomoníase/ Vaginose citolítica/ Cervicite / Secreção fisiológica
- Conduta:
- Prescrevo
- Miconazol vaginal (creme vaginal 2%) - 1 aplicador (5 g) via vaginal por 7 dias → SE SUSPEITA DE CANDIDÍASE
- Metronidazol 250 mg - 2 comprimidos 12/12h, por 7 dias. Trato parceiro com: Metronidazol 250 mg - 2 comprimidos 12/12h, por 7 dias + Clindamicina creme 2% - aplicar na pele peniana, duas vezes ao dia, por 7 dias → SE SUSPEITA DE VAGINOSE BACTERIANA
- Metronidazol 400 mg - 5 comprimidos, dose única para paciente a para parceria sexual → SE SUSPEITA DE TRICOMONÍASE
- Duchas vaginais ou banho de assento por 10 minutos com 3 colheres de bicarbonato de sódio diluídas em 1 litro de água morna, 1 a 3 vezes por semana, até a remissão da sintomatologia → SE SUSPEITA DE VAGINOSE CITOLÍTICA
- Azitromicina 1 g - 1 comprimido, dose única + Ceftriaxona 500 mg 1 ampola IM para paciente e parceria sexual→ SE SUSPEITA DE CERVICITE
- Encaminho ao ginecologista devido a sintomatologia refratária ao tratamento e/ou presença de sinais graves e/ou infecciosos → APENAS SE NECESSÁRIO
CID 10 e CIAP2
- CID 10:
- B37 - Candidíase vulvovaginal
- N77 - Vaginose bacteriana
- A59 - Tricomoníase
- N76 - Vaginose citolítica
- N72 - Cervicite
- CIAP2:
- X84 - Vaginite/vulvite
Materiais para pacientes
Materiais de apoio
- Protocolo de Vulvovaginites e Vaginoses (SP)
- Caderno de Atenção Básica - Saúde sexual e reprodutiva
- Protocolo de Enfermagem Florianópolis - Saúde da Mulher
- Protocolo de Saúde da Mulher - Ministério da Saúde
- Visão geral das vaginites (MSD)
Prescrição
Candidíase
- Miconazol vaginal (creme vaginal 20 mg/g)
- Introduzir o aplicador profundamente na cavidade vaginal e empurrar o êmbolo até esvaziar completamente o aplicador (5g), por 14 dias
Vaginose bacteriana
- Metronidazol 500 mg ———————— 14 cps
- Tomar 1 comprimidos, de 12/12h, por 7 dias
- OU
- Metronidazol 100 mg/d ——————- 1 bisnaga
- Aplicar intravaginal por 7 noites
Tricomoníase
- Metronidazol 400 mg ——————— 5 cps
- Tomar 5 comprimidos, dose única
Cervicite
- Azitromicina 500 mg ————————- 2 cps
- Tomar 2 comprimidos, dose única
- +
- Ceftriaxona 500 mg ——————- 1 ampola
- Aplicar 1 ampola, intra muscular, dose única
Diagnósticos diferenciais
Referências
- FEBRASGO. Manual de Prático de Ginecologia e Obstetrícia, 2015
- Edmund Chada Baracat - Condutas em Ginecologia Baseada em Evidências HCFMUSP - Atheneu; Edição: 1ª , 2016
- Eduardo P. Passos - Rotinas em Ginecologia - Artmed; Edição: 7ª, 2017
- REZENDE, Montenegro. Ginecologia e Obstetrícia. 12.ed. Guanabara Koogan, 2011
- FORTNER, KB.; SZYMANSKi, LM.; FOX, HE. Manual de Ginecologia e Obstetrícia do Johns Hopkins. 3ª ed. Editora Artmed: 2008
- PÉRET, FJA.; CAETANO, JPJ. Ginecologia & Obstetrícia: manual para concursos. 4.Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
- GILSTRAP, Larry C.; TOY, Eugene C.; BAKER, Benton. Casos Clínicos em Ginecologia e Obstetrícia. Porto Alegre: ARTMED, 2004
- Williams Gynecology, Third Edition - McGraw-Hill Education / Medical; 3 edition, 2016
Autoria e Atualização
- Esse script foi criado por Sarah Souza Marques em outubro de 2025.
- Todos os direitos reservados a Consultório Inteligente LTDA. Nenhuma parte desse conteúdo pode ser reproduzida.
📋 Saúde da Criança 1
📋 Saúde do Idoso 3
- Comorbidades: Medicamentos em uso: Alergias medicamentosas:
- Subjetivo:
- HMP:
- HGO:
- HF:
- Rastreamentos: Preventivo: Mamografia: Colonoscopi/PSOF: Densitometria:
- Objetivo:
- Peso: (toda consulta) Bom/regular estado geral, lúcido, orientado/desorientado em tempo e espaço, coerente, eupneico, acianótico, anictérico. PA: mmHg | Sat O2: % | Tax: C | FC: bpm | FR: mrpm Ausculta respiratória: murmúrio vesicular uniformemente distribuído sem ruídos adventícios. Ausculta cardíaca: ritmo regular, 2 tempos, bulhas normofonéticas, não ausculto sopros Abdome: ruídos hidroaéreos presentes, plano/globoso, indolor/doloroso à palpação profunda, sem/com dor à descompressão. Extremidades aquecidas/frias, perfundidas, TEC < 3s, sem/com edema em MMII, panturrilhas livres.
- Exames complementares:
- Avaliação:
- Plano:
Caderneta do idoso
Para fornecer ao paciente
- Informativo alimentação do idoso
- Questionário de Prontidão para Atividade Física
- Informativo prevenção de sarcopenia
- Informativo atividade física - idoso
- Osteoporose
- Climatério e Menopausa
Prescrições comuns
Constipação
Demência
Tremor essencial
Tontura
Depressao
Insônia
Incontinência urinária
- Incontinência urinária de esforço
- Abordagem comportamental e de estilo de vida
- Pseudoefedrina 15-50 mg 3 vezes ao dia ou
- Duloxetina 30 mg 2 vezes ao dia
- Estrogênio vaginal conjugado creme 0.625 mg/g inserir 0.5 a 2 g na vagina uma vez por dia por 21 dias seguidos por ausência de tratamento por 7 dias e em seguida inserir 0.5 g duas vezes por semana.
- Incontinência de urgência
- Abordagem comportamental e de estilo de vida
- Oxibutinina 2,5 a 5 mg (liberação imediata) 2 a 3 vezes ao dia. Aumentar conforme resposta, máximo de 20 mg/dia
Escalas
Avaliação multidimensional da pessoa idosa
Acuidade visual
Avaliação de cognição
Avaliação de humor
Avaliação AVD básicas
Avaliação AVD instrumentais
Escala de desempenho
Avaliação de maus tratos
Escalas de avaliação de vulnerabilidade
Avaliação de risco de queda
Avaliação de sobrecarga do cuidador
Avaliação de risco de fratura
Uso álcool e tabaco
Calculadoras
Rastreamento em Idosos
Avaliação Multidimensional da Pessoa Idosa (AMI)
- AMI é indicada para os indivíduos idosos em fragilidade ou sob risco de fragilização.
- Deve ser aplicada naqueles em que se identificam alterações no VES-13 e o IVCF-20.
- AMI não é tão útil em pacientes com doença terminal, demência avançada ou dependência funcional completa.
- Escala: Avaliação multidimencional da pessoa idosa
Avaliação de Suporte Social/Vulnerabilidade
Vacinação para Idosos
Grandes síndromes geriátricas
Incapacidade cognitiva
Avalie desprescrever se:
Referências:
- BMJ
- Linhas de cuidado - Demência
- Especialização de Preceptoria em medicina de família - Hospital Moinhos de Vento
- Saúde do Idoso - Programa Médicos pelo Brasil
- Comorbidades: Medicamentos em uso: Alergias medicamentosas: HMP:
- Subjetivo:
- Visita realizada por: Encontro paciente na cama/sofa/cadeira. Acompanhado por, condições de higiene adequadas/inadequadas. Diurese: Evacuação: Alimentação: Deambulação: Rede de apoio: Coordenação do cuidado:
- Objetivo: Bom/regular estado geral, lúcido, orientado/desorientado em tempo e espaço, coerente, eupneico, acianótico, anictérico. PA: mmHg | Sat O2: % | Tax: C | FC: bpm | FR: mrpm Ausculta respiratória: murmúrio vesicular uniformemente distribuído sem ruídos adventícios. Ausculta cardíaca: ritmo regular, 2 tempos, bulhas normofonéticas, não ausculto sopros Abdome: ruídos hidroaéreos presentes, plano/globoso, indolor/doloroso à palpação profunda, sem/com dor à descompressão. Extremidades aquecidas/frias, perfundidas, TEC < 3s, sem/com edema em MMII, panturrilhas livres.
- Exames complementares:
- Avaliação: (sugestões) - Risco de queda elevado - Risco nutricional/desnutrição/broncoaspiração/lesão por pressão/ - Controle de sintomas eficaz/ ineficaz - Cuidado paliativo estável, sem intercorrências recentes - Situação de luto/sofrimento psicoemocional em paciente/cuidador - Polifarmácia, risco de interações medicamentosas - Rede de apoio fragilizada/ausente - Cuidado domiciliar adequado/inadequado
- Plano: (Sugestões) - Renovo receitas de uso contínuo - Orientações para prevenção de quedas - Reforço de hidratação e dieta adequada; encaminhamento para nutricionista se necessário - Orientação para uso correto de medicamentos, ajuste conforme sintomas - Encaminhamento para avaliação fonoaudiológica (se disfagia/risco de broncoaspiração) - Prescrição/ajuste de laxantes em constipação, iniciar protocolo preventivo se opioides - Troca de decúbito e cuidados com a pele para prevenção de lesão por pressão - Orientação de sinais de alerta para o cuidador/família e quando acionar o serviço - Discussão antecipada de diretivas de vontade/cuidados de fim de vida (quando indicado) - Reforço de medidas de suporte psicoemocional para paciente e família
Ebook Cuidado Domiciliar
Para imprimir antes da visita
- Ficha de atendimento visita domiciliar
- Escala de Risco e Vulnerabilidade - Ribeiro, Fiuza e Pinheiro
- Escala de Katz
- Escala de Lawton
- Escala de Braden - Ulceras de pressão
- Escala de classificação AD
- Escala PPS
Materiais de Apoio
- Adicione os seus materiais aqui!
- Declaração de óbito
- Caderno de Atenção Domiciliar
- Segurança do paciente no domicílio
- Guia Prático para Visita Domiciliar - SMS/SP
- Manual de Cuidados Paliativos para o Residente
- Ferramenta para avaliação e gestão da visita domiciliar na atenção primária à saúde
- Escala de risco familiar de Coelho-Savassi
- A avaliação do paciente em cuidados paliativos - INCA
Check list visita domiciliar
Sites Úteis → Acesso Rápido
Avaliação de cognição
Avaliação de humor
Avaliação AVD básicas
Avaliação AVD instrumentais
Classificação modalidade cuidado
Escala planejamento atenção domiciliar
Escala de desempenho
Avaliação de maus tratos
Avaliação risco de lesão de pele
Avaliação de risco de queda
Avaliação de sobrecarga do cuidador
Avaliação de risco de fratura
Uso álcool e tabaco
Calculadoras
Modalidades de Atenção Domiciliar
Escalas
AVD Básicas (Katz)
- Atividades de Vida Diárias Básicas
AVD Instrumentais (Lawton)
- Atividades de Vida Diária Instrumentais
Definindo a periodicidade da visita
- Escolha uma ou mais de uma escala para estimar o risco de definir periodicidade!
Escala para classificação de risco e vulnerabilidade clínica → Ribeiro, Fiuza e Pinheiro
Broncoaspiração
Constipação
Crise convulsiva
Delirium
Disfagia
Dispneia
Diarreia
Dor abdominal
Dor torácica
Oxigenoterapia domiciliar prolongada
Fadiga e Astenia
Febre
Insônia
Hipoglicemia
Obstrução intestinal maligna
Sangramento
Soluço
Sororoca
Queda
Referências
- Manual da Residência de Cuidados Paliativos: abordagem multidisciplinar / editores Ricardo T. Carvalho et al. 2ª ed. Santana de Parnaíba [SP]: Manole, 2022.
- Manual de Cuidados Paliativos ANCP: Ampliado e Atualizado. 2ª edição. Organizadores: Ricardo Tavares de Carvalho, Henrique Afonseca Parson. © ANCP (Academia Nacional de Cuidados Paliativos), 2012.
- BRASIL. Ministério da Saúde. Caderno de Atenção Domiciliar – Volume 2: Melhor em Casa. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_domiciliar_melhor_casa.pdf
Script de consulta
- Comorbidades:
- Medicamentos em uso:
- História médica pregressa:
- Alergias medicamentosas:
- Subjetivo:
- Paciente em consulta de rotina/acompanhamento, referindo quadro compatível com demência (lentificação de pensamento, perda de memória, retardo de raciocínio e julgamento, desorientação, perda de habilidades), há cerca de ____ meses/anos.
- Objetivo:
- Pontuação do minimental:
- Pontuação da escala de depressão geriátrica:
- Avaliação de quedas: nos últimos 12 meses, sofreu ____ quedas em seu domicílio, o qual apresenta escadas sem corrimão, tapetes soltos, degraus sem apoios e piso escorregadio no banheiro → ADAPTAR
- Atividades diárias: sem auxílio, é capaz de sair da cama e realizar atividades de higiente pessoal, mas necessita de ajuda para preparar suas refeições, arrumar sua casa e fazer compras → ADAPTAR
- Incontinência: refere que às vezes perde urina de forma espontânea, geralmente quando tosse ou ri, numa frequência de 3 a 4 vezes por mês; refere que isso causa incômodo e/ou embaraço → ADAPTAR
- Nutrição: refere que perdeu cerca de 4 quilos nos últimos 6 meses; acredita ter relação com sua diminuição de apetite, mas nega engasgos ou dificuldade para engolir → ADAPTAR
- Suporte social: refere que vive com seu marido e possui 3 filhos que ajudam quando está doente → ADAPTAR
- Avaliação: (ESCOLHER UMA DAS OPÇÕES E/OU ADAPTAR)
- Ausência de demência (normal)/Declínio muito leve (há lapsos de memória)
- Declínio leve, com duração média de 7 anos (pequenas alterações de concentração, dificuldade de encontrar nomes ou palavras, esquecimento rápido de informações recentes, aumento de dificuldade de planejamento ou organização)
- Declínio moderado, com duração média de 2 anos (perda de capacidade de realizar operações matemáticas mentais, esquecimento de fatos da história pessoal, isolamento social)
- Declínio moderadamente grave, com duração média de 2 anos (lacunas na memória e pensamentos, dificuldade para recordar o próprio endereço, dificuldades em orientação espacial e temporal)
- Declínio grave, com duração média de 2,5 anos (alterações de personalidade e de sono, dificuldade crescente de controle urinário e fecal, necessitando de auxílio para atividades diárias)
- Declínio muito grave, com duração média de 2,5 anos (perda da habilidade de responder ao ambiente, perda do controle motor e da capacidade de conversação; totalmente dependente para realização das atividades diárias)
- Plano terapêutico:
- Solicito Hemograma completo, ureia, creatinina, glicemia de jejum, hemoglobina glicada, Gama-GT, Fosfatase Alcalina, TGO, TGP, TSH, T4L, CT e frações, cálcio, sódio, potássio, magnésio, vitamina B12, ácido fólico, vitamina D, VDRL, anti-HIV, anti-HCV, HBsAg → TODOS
- Solicito TC/RNM de crânio: avaliar atrofia cerebral, principalmente em lobos temporais, parietal e hipocampo → CONFORME DISPONIBILIDADE
- Solicito Eletroforese de proteínas séricas: avaliar amiloidose → CONFORME DISPONIBILIDADE
- Prescrevo:
- Ômega 3 0,5, 1, 1,2 e 2g - 1 cápsula, 2 a 3x/dia (máx.: 3,6g/dia) (evidência fraca)→ SE DEMÊNCIA LEVE
- Cognitus 225 mg (offlabel) → SE DEMÊNCIA LEVE - 1 cápsula, 1x/dia → SE DEMÊNCIA LEVE
- Vitamina E - Acetato de Racealfatocoferol 400 e 1.000 UI (evidência fraca) - 1 cápsula, 2x/dia → SE DEMÊNCIA LEVE
- Donepezila 5 e 10 mg - 1 comprimido, 1x/dia (máx.: 10 mg/dia) → SE DEMÊNCIA MODERADA
- Memantina 10 e 20 mg; 10 mg/ml - 5 mg, 1x/dia, por 1 semana; depois 10 mg, 1x/dia, por 1 semana; depois 15 mg, 1x/dia, por 1 semana; depois manter 20 mg/dia, fracionado em duas doses → SE DEMÊNCIA GRAVE
- Sertralina 25, 50, 75 e 100 mg - 1comprimido 1vez/dia (máx.: 200 mg/dia) → SE DEPRESSÃO GERIÁTRICA ASSOCIADA
- Quetiapina 25, 100, 200 e 300 mg; 50, 200 e 300 mg XL; 12,5 e 25 mg/ml - 1 comprimido 2 a 3x/dia (máx.: 800 mg/dia) → SE PSICOSE ASSOCIADA
- Oriento jogos como jogo da memória, caça aos 7 erros, quebra-cabeça, palavras cruzadas, caça-palavras, atividade física regular, como musculação, hidroginástica e caminhada.
CID e CIAP2
- G30: Doença de Alzheimer
- F02: Demência Frontotemporal/ Demência de Lewy
- F01: Demência de Pick
Materiais para pacientes
Sites úteis
- MiniMental
- MoCA
- Escala de depressão geriátrica
- Avaliação idoso vulnerável
- Índice de Katz (avaliação de AVD)
- Escala de Lawton (avaliação de AIVD)
- Cálculo sobrecarga do cuidador
- IVCF-20 online
Materiais de apoio
Prescrições
Demência leve
- Ômega 3 1 g _____ 180 cápsulas
- Tomar 1 cápsula, 3x/dia, contínuo
- Vitamina E 1.000 UI _____ 120 cápsulas
- Tomar 2 cápsula, 2x/dia, contínuo
- Cognitus 225 mg _____ 60 comprimidos
- Tomar 1 comprimido, 1x/dia, contínuo
Demência moderada
- Donepezila 5 mg _____ 60 comprimidos
- Tomar 1 comprimido, 1x/dia, contínuo
Demência grave
- Memantina 10 mg _____ 60 comprimidos
- Tomar 1 comprimido/ 1x/dia, contínuo
Depressão geriátrica
- Sertralina 50 mg _____ 60 comprimidos
- Tomar 1 comprimido pela manhã, contínuo
Sintomas psicóticos
- Quetiapina 200 mg _____ 60 comprimidos
- Tomar 1 comprimido, 1x/dia, contínuo
Diagnósticos diferenciais
Referências bibliográficas
- ROWLAND, L. MERRITT: Tratado de Neurologia. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
- MELO-SOUZA, S. E. Tratamento das doenças neurológicas. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2008.
- MISULIS, K. E.; HEAD, T. C. Netter - Neurologia essencial. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008.
- NITRINI, R.; BACHESCHI, L. A. A neurologia que todo médico deve saber. 2º edição. São Paulo: Atheneu, 2003.
- PATTEN, J. Diagnóstico diferencial em neurologia. 2º edição. Rio de Janeiro: Revinter, 2000.
- CAMBIER, J.; MASSON, M.; DEHEN, H. Neurologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005
Autoria e Atualização
- Esse script foi criado por Sarah Souza Marques em outubro de 2025.
- Todos os direitos reservados a Consultório Inteligente LTDA. Nenhuma parte desse conteúdo pode ser reproduzida.
📋 Exame Físico 3
- Subjetivo:
- Lembre de pesquisar os sinais de alerta:
- Início de dor intensa com trauma leve;
- Idade acima de 50 anos;
- Ingestão prolongada de esteróides ou deformidade estrutural;
- Trauma significativo;
- História de câncer / carcinoma nos últimos 15 anos;
- Perda de peso inexplicada;
- Falha de tratamento conservador (quatro semanas);
- Piora severa e persistente (não mecânica) da dor (à noite e dor ao deitar);
- Objetivo:
- Exame físico focado conforme queixa e hipótese diagnóstica
- Avaliação:
- Dor articular sem sinais de alerta
- Conduta:
- Prescrevo antiinflamatório por 7 dias, analgesia simples e oriento calor/gelo local 3 vezes ao dia por 20 minutos Forneço informativo para realização de alongamentos diários em casa. Oriento realizar exercícios de reforço muscular sob supervisão. Solicito USG/RNM de
Exame Físico Ortopédico
Materiais para Fornecer ao Paciente
- Exercícios Cintura Escapular
- Exercícios para Membros Inferiores
- Exercícios para Lombar
- Exercícios para Dores Lombares e Membros Inferiores
- Fascite Plantar
- Exercícios para dor no Ombro
- Exercícios Capsulite Adesiva
- Dor crônica
Prescrições
- Receita Pronta:
- Analgésico Simples
- USO ORAL:
- Paracetamol 500 mg ——————— 20 cps
- Tomar até 2 cps de 6 em 6 horas se dor
- OU
- Dipirona 500 mg ————————— 20 cps
- Tomar até 2 cps de 6 em 6 horas se dor
- +
- Antiinflamatório oral e/ou EV (Conforme disponibilidade da sua unidade!)
- USO ORAL:
- Ibuprofeno 600 mg ——————— 21 cps
- Tomar 1 cp de 8 em 8 horas por 7 dias
- OU
- Diclofenaco 50 mg——————— 20 cps
- Tomar 1 cp de 6 em 6 horas por 5 dias
- OU
- USO INTRAMUSCULAR:
- Diclofenaco sódico 25 mg/mL - 3mL
- Aplicar 1 ampola agora.
- +
- Relaxante muscular
- USO ORAL:
- Ciclobenzaprina 10 mg ——————— 10 cps
- Tomar 1 cp à noite, por 10 dias. Esse medicamento pode causar sonolência!
- +
- Alongamento
- Realizar alongamento 3 vezes ao dia, conforme orientado no informativo.
- +
- Calor/Gelo local
- Aplicar compressa de gelo/calor 3 vezes ao dia por 20 minutos.
Lesões elementares
Primárias
- Formação sólida
- PLACA
- Superfície em platô por junção ou prolongação de pápulas ou nódulos, maior que 1 cm de diâmetro sendo a maioria elevada.
- Exemplo: Sapinho (Candidíase oral)
- PÁPULA
- Formação sólida
- Elevação sólida com menos de 1 cm de diâmetro. Pode ser epidérmica, dérmica ou mista.
- Exemplo: Eczema alérgico
- NÓDULO
- Formação sólida
- É uma consequência da proliferação de células ao nível da hipoderme ou derme profunda, mede entre 1 e 3 cm, circunscrito e pode ou não ser elevado.
- Exemplo: Nevo (pinta)
- TUMOR
- Formação sólida
- Maior que 3 cnn, circunscrito, pode ou não ser elevado, não necessariament e maligno
- Exemplo: Carcinoma de células escamosas
- Alteração da cor
- MÁCULA
- Área plana de alteração da cor (sem elevação ou depressão).
- Exemplo: Sardas
Vasculosanguíneas
Eritema
- Mancha proporcionada pela vasodilatação, logo desaparececom a digitopressão ou vitropressão (diascopia).
- Dividem-se em:
- Transitórias:
- cianose: por vaso congestão passiva ou venosa
- rubor: por vasocongestão ativa ou arterial.
- enantema: eritema na mucosa
- exantema morbiliforme e rubeoliforme: eritema entremeado por partes de pele sã
- exantema escarlatiforme: eritema difuso e uniforme
- Permanentes:
- mancha angiomatosa: aumento do número de capilares sanguíneos
- telangiectasia: vasos pequenos dilatados
Púrpura
- Provocada pelo extravasamento de hemácias na derme, o que impede seu desaparecimento à digitopressão.
- Com a desoxigenação dessas hemácias e sua metabolização em biliverdina e, posteriormente, em bilirrubina, observa-se alteração de cor, fica ndo arroxeada, esverdeada e amarelada, respectivamente.
- Tipos:
- Petéquia: menor que um centímetro, em geral puntiformes;
- Equimose: maior que um centímetro;
- Víbice: lineares e, geralmente longas.
Pigmentares
Leucodermia
- Diminuição (hipocromia) ou ausência de melanina(acromia).
Hipercromia
- Aumento da pigmentação por melanina (melanodermia) ou outros pigmentos (como bilirrubina, hemossiderina, carotenonato de potássio), tatuagens, entre outros.
- Elevações edematosas
- URTICA
- Elevação efêmera, irregular na forma e extensão, de cor variável do branco-róseo ao vermelho, geralmente com certa palidez central, e pruriginosa. O tamanho pode variar de milímetros a vários centímetros.
- Exemplo: Teste cutâneo intradérmico
- Conteúdo líquido
- VESÍCULA
- Até 1 em e com conteúdo claro, seroso ou hemorrágico
- BOLHA
- Maior que 1cm e com conteúdo claro, seroso ou hemorrágico
- Conteúdo purulento
- PÚSTULA
- Até 1 em, com conteúdo purulento e podem ser foliculares ou interfoliculares
- ABCESSO
- Diferentes tamanhos e com conteúdo purulento
Secundárias
- Soluções de continuidade
- ESCAMAS
- Flocos da camada córnea da pele.
- Exemplo: Psoríase
- CROSTA
- Exsudato seco sobre a pele.
- Exemplo: Impetigo
- FISSURA
- Rachaduras na pele.
- Exemplo: Pé de atleta
- Soluções de continuidade
- ÚLCERA
- Perda da epiderme, e pelo menos uma parte da derme, podendo atingir até a hipoderme.
- ESCORIAÇÃO
- Erosão por trauma, geralmente por coçadura
- FÍSTULA
- Caminho longo, estreito e profundo que determinam pertuitos na pele com drenagem de secreção
- ESCARA
- Devido à necrose, há a formação de uma lesão enegrecida limitada
- Sequelas
- CICATRIZ
- Produção excessiva de colágeno após lesão.
- Exemplo: Cicatrização cirúrgica
- QUELOIDE
- Lesão vai além do limite do trauma
- Alteração de espessura
- CERATOSE
- Espessamento da pele com o aumento da camada córnea, característica firme e amarelada.
- LIQUENIFICAÇÃO
- Aumento da espessura da pele com acentuação dos sulcos (dermatóglifos).
- ATROFIA
- Perda de uma parte da pele.
- EDEMA
- Espessamento da pele devido ao extravasamento de plasma sanguíneo na derme e/ou hipoderme.
- Utilize as forma de visualização em “Etiologias”e “Localização” para filtrar os resultados!
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Referências:
- Dermatologia na Atenção Básica de Saúde, Cadernos de Atenção Básica
- Manual de Dermatologia na Atenção Básica - SANAR
Exame básico
- BEG, LOC, MUC Peso kg | Altura m | IMC PA | Sat O2 % | FC bpm | Tax ºC
- AR: MVUD sem RA AC: RR, 2T, BNF ABD: RHA+, normotenso, indolor à palpação, sem dor à descompressão
Exame da Tireoide
- Tireoide palpável/impalpável, lisa, elástica, móvel a deglutição, indolor e sem nódulos palpáveis.
Otoscopia
- Otoscopia bilateral indolor/dolorosa, conduto auditivo sem hiperemia, pus, edema ou obstruções. Membrana timpânica íntegra/com ruptura, translúcida/hiperemiada/opaca e sem abaulamentos, cone luminoso visível e tópico.
Oroscopia
- Oroscopia com/sem eritema faríngeo, com/sem edema e exsudato purulento em amígdalas.
Rinoscopia
- Rinoscopia anterior com mucosa pálida/hiperemiada, com/sem hipertrofia de cornetos inferiores, com/sem rinorreia clara e fluida/espessa.
Exame do Estado Mental
- Estado mental: Orientado em tempo e espaço, memória preservada, normovigil, normotenaz, pensamento de curso, forma e conteúdo sem alterações, linguagem com velocidade e conteúdo sem alterações, sem alterações de senso percepção e psicomotricidade, afeto modulado, insight preservado. Sem pensamentos estruturados de morte ou ideação suicida.
Conceitos estado mental
Aparelho Respiratório
- Ausculta pulmonar com MVUD sem RA
Aparelho Cardiovascular
- Ausculta cardíaca com ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas e ausência de sopros
- Pulsos: simétricos e cheios
Exame Ginecológico e obstétrico
- Especular com vulva e vagina íntegros, paredes vaginais rugosas, secreção inodora e incolor, colo do útero rósea, epitelizado/ ectópico, óstio em fenda/ puntiforme. Toque vaginal sem/com dor à mobilização do colo. Mamas simétricas, sem nódulos à palpação, sem descarga papilar. Sem linfonodos axilares palpáveis bilaterais.
- Obstetrícia: Toque vaginal com colo GPF.
Exame neurológico
- Exame neurológico: Consciente, colaborativo, orientado no tempo e no espaço, memória preservada, fala fluente e coerente. Marcha preservada e sem alterações, consegue andar na ponta dos pés, nos calcanhares e em tandem. Equilíbrio estático preservado, sinal de Romberg negativo. Trofismo, tônus muscular preservados nos quatro membros. Força muscular simétrica e grau 5 nos membros superiores e inferiores, sem déficits focais. Coordenação motora com eumetria à prova index-nariz e calcanhar-joelho, eudiadococinesia. Ausência de tremor ou outros movimentos involuntários. Sem sinais de irritação meníngea. Sensibilidades tátil, proprioceptiva e vibratória preservadas na porção distal dos membros superiores e inferiores. Reflexos profundos bicipitais, tricipitais, estilorradiais, patelares e aquileus 2+ e simétricos. Reflexo cutâneo plantar em flexão bilateralmente. Nervos cranianos: pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem alterações à campimetria por confrontação; sem desvios oculares ou ptose palpebral, motilidade ocular extrínseca preservada, sensibilidade tátil preservada na face; mímica facial simétrica com força muscular normal para oclusão palpebral e dos lábios, sem desvios à movimentação da mandíbula; audição simétrica; fonação normal, elevação do palato simétrica; rotação lateral da cabeça e elevação dos ombros preservadas; língua sem atrofia ou desvios e movimentação normal.
Como realizar o exame neurológico
Evolução cronológica da dor
Agudo (minutos, horas, de um dia para o outro)
Subagudo (dias ou 1 semana)
Impreciso, de evolução gradual e progressiva
Em surtos, com períodos de melhora e piora
Acessos paroxísticos, de curta duração, com intervalos longos de normalidade e que se repetem periodicamente
Relação causa-efeito
1. Estado de consciência mental
- Nível de Consciência é avaliado pela Escala de Glasgow
- Conteúdo da Consciência é avaliado pelo Minimental
2. Equilíbrio dinâmico e estático
Equilíbrio Dinâmico → Marcha
Como avaliar?
Alterações da marcha
Equilíbrio Estático
Como avaliar?
Alterações no equilíbrio estático
3. Motricidade
Inspeção
Trofismo
Fasciculações
Movimentos anormais ou involuntários
Tônus muscular
- Consistência muscular e vovimentação passiva realizada ao nível das articulações
Como avaliar?
Alterações do tônus muscular
Força muscular
Como avaliar?
Músculo - inervação e dermátomo
- Tibial anterior (L4-L5, nervo fibular) = dorsiflexão do pé
Coordenação motora
Como avaliar?
- Manobra calcanhar-joelho – MMII:
- Em decúbito dorsal, solicitar que encoste o calcanhar D sobre o joelho E e, em seqüência, deslizar o calcanhar sobre a crista da tíbia. Realizar em 2 etapas: inicialmente com olhos abertos e depois sem controle visual, com olhos fechado.
- Assim, constataremos se a ataxia é cerebelar ou sensitiva (neste último, ocorre acentuamento pronunciado dos erros ao abolir o controle visual).
- Pode ser uni ou bilateral, simétrico ou assimétrica.
- Manobra índex-naso – MMSS:
- Membro superior em total abdução, e com indicador em extensão, tocar a ponta do indicador na ponta do próprio nariz. Inicialmente de olhos abertos e após com os olhos fechados. Testar ambos MMSS separadamente. Caso a incoordenação seja muito discreta, realizar a manobra naso-índex (o paciente toca a ponta do seu indicador na ponta do seu nariz e depois a ponta do indicador do examinador e novamente a ponta de seu nariz, sendo que o examinador moverá o seu indicador para diferentes posições ao longo do teste).
- Teste de diadococinesia:
- Solicite ao paciente que encoste o dorso de uma mão (em supinação) sobre a coxa ipsilateral e a palma da outra mão (em pronação) sobre a coxa ipsilateral. Peça que alterne os movimentos aumentando a velocidade progressivamente e fechando os olhos. A incapacidade de executar movimentos coordenados e alternados se chama disdiadococinesia.
- Manobra do rechaço (Stewart-Holmes):
- Incapacidade de abortar um movimento quando se retira a oposição ao mesmo, lembrar de proteger o rosto do paciente para evitar que a continuidade do movimento. machuque o pcte.
Outras alterações da motricidade
- Hipercinesias: Traduzem acometimento dos núcleos da base e/ou dos núcleos correlatos. Intensificam-se com a realização de movimentos voluntários. São eles: tremor, mioclono, asterixis, distonia, atetose, coréia, balismo, tiques. Verificar: caráter, localização, fatores precipitantes/agravantes.
4. Avaliação de sinais de irritação meníngea (meningismo)
Como avaliar?
- 1. Sinal de Brudzinski: Coloque o paciente em decúbito dorsal e solicite que ele deite a cabeça sobre sua mão e relaxe. Explique que ele não deverá fazer movimentos, só você. Distraia a atenção do paciente e promova a flexão súbita mas cuidadosa do pescoço, levando o queixo do paciente em direção do tórax. Se houver meningismo você não conseguirá fazer o movimento. Se, além disso, o paciente fletir os MMII, é considerado sinal de Brudzinski positivo.
- 2. Sinal de Kernig: melhor avaliado em crianças. Paciente em decúbito dorsal, joelhos em extensão. Com uma das mãos, levante o tronco até verticalizá-lo, mantendo com a outra mão o joelho em extensão. Em caso de irritação meníngea, o joelho se flete mesmo contra a pressão das mãos.
5. Sensibilidade
- Alteração: anestesia ou parestesia
Superficial: táctil, térmica, dolorosa.
Como avaliar?
- Dor: usar um alfinete que provoca dor, mas não penetra a pele. O examinador testa em si mesmo a força que deve fazer e, depois examina o paciente.
- Táctil: usa-se um algodão seco, gaze ou um pedaço de lenço de papel.
- Térmica: usa-se dois tubos de ensaio cheios, um de água fria (+ ou - 10°C) e outro de água quente (+ ou - 45°C), coloca-se de maneira aleatória os tubos, nos locais a serem testados. Os testes devem ser feitos nas regiões suspeitas, comparando-se a sensibilidade dessas regiões com outras, consideradas normais.
- Uma sistematização interessante pode ser usada: testar os membros iniciando-se distalmente até a parte proximal. pesquisa-se a sensibilidade do tronco de um lado e do outro, comparando-se áreas homólogas, ao mesmo tempo vai-se caminhando pelo tronco, cranialmente, até a mandíbula.
- Nas polineuropatias periféricas, a anestesia dolorosa ocorre apenas nas extremidades distais dos membros (anestesia em bota e luva)
Proprioceptiva
Como avaliar?
- Colocar um dos membros numa determinada posição estando o paciente de olhos fechados e solicitar para que coloque o membro homólogo na mesma posição. Isto será feito, corretamente, se houver integridade da sensibilidade profunda. Uma manobra muito usada é balançar os dedos da mão ou do pé, de preferência o primeiro dedo, pegando-o pela bordas laterais e parar com o dedo, ora em flexão, ora em extensão e pedir ao paciente identificar esta posição de olhos fechados (o dedo está para cima ou para baixo?)
- Lesões no Sist. Lemniscal levam a comprometimento da cinestesia iniciando-se pelas extremidades
Vibratória
Como avaliar?
- Coloque um diapasão (de 128 ou 258 Hz), colocando-o nas saliências ósseas: dorso do pé, maléolos, tíbia, rótula, sínfise púbica, cristas ilíacas, falange dos dedos, esterno, olécrono, clavícula, etc. Deve-se sempre comparar pontos homólogos, partindo de pontos distais para proximais. Para melhor confiabilidade do exame, coloca-se o diapasão ora parado, ora vibrando, solicitando-se ao paciente que faça esta diferença.
6. Reflexos Motores
Reflexos superficiais
Como avaliar?
- Nos reflexos superficiais (cutâneos e mucosos) o estímulo provocador do reflexo é superficial, feito, em geral, com um estilete de ponta romba (palito de fósforo) e a resposta é a contração de um grupo muscular.
- Reflexo cutâneo plantar (Babinsk): com uma “espátula”, excitar a borda lateral do pé, iniciando na região correspondente ao calcanhar e prosseguindo para cima. Resposta = flexão plantar dos artelhos.
- Pode ocorrer que não haja resposta alguma, se ocorrer bilateralmente, é compatível com normalidade.
- Na abolição, é um dos sinais de lesão do Neurônio Motor Periférico (Inferior) – neuropatia periférica.
- Se ocorrer extensão do hálux e com frequente abertura em leque dos demais artelhos e flexão involuntária do joelho, temos o Sinal de Babinski – sinal mais fiel de lesão piramidal. É o 1º sinal de liberação a surgir nos quadros neurológicos piramidais agudos, por ex., doença vascular encefálica (isquêmicos ou hemorrágicos).
- Equivalentes: Oppennheim, Gordon, Chaddoc, Schaeffer.
- Demais reflexos superficiais: Cutâneos abdominais superior (T7-9), médio (T9-11), inferior (T11-12). Cremastéricos (L1-2). Cutâneo-plantar (L5-S1-2). Palmo - mentual (Marinesco).
Reflexos profundos
Como avaliar?
- Graduação:
- 0 - ausente apesar de facilitação 1 - diminuído 2 - normal 3 - hiperativo 4 - hiperativo com clônus
- Alterações: abolidos, diminuídos, vivos ou exaltados.
- Os reflexos profundos são obtidos batendo-se com um martelo apropriado no tendão do músculo, sua distensão rápida leva à contração reflexa e ao relaxamento simultâneo dos músculos antagonistas. Hiperatividade é sempre patológica!
- Usualmente são investigados os reflexos do MMII:
- Aquileu: n. tibial - S1-S2
- MIE flexionado, com a mão E o examinador promove ligeira flexão dorsal do pé e golpeia tendão de aquiles com mão D.
- Resposta = flexão plantar do pé.
- Patelar: n. femoral - L2- L4
- Flexão passiva da perna e golpear tendão patelar.
- Resposta = extensão da perna.
- Usualmente são investigados os reflexos do MMSS:
- Estilorradial - resposta proximal (C5 - C6) distal (C7 - C8)
- Apoiar a mão D do paciente em nossa região palmar E e percutir apófise estilóide do rádio.
- Resposta = flexão do antebraço.
- Bicipital: n. músculo-cutâneo - C5 -C6
- Com o antebraço do paciente “descansando” sobre o do examinador, pressionar o tendão do bíceps com o polegar E e percutir sobre o polegar.
- Resposta = contração do bíceps
- Tricipital: n. radial - C6 - C8
- braço do paciente apoiado sobre palma da mão do examinador, percutir tendão do tríceps.
- Resposta = extensão do antebraço.
- Demais reflexos: Orbicular das pálpebras (ponte). Orbicular dos lábios (ponte). Mandibular (ponte). Peitoral (C8- T2). Flexor dos dedos: (C7-8-T1). Costoabdominal (T6-9). Médio-púbico (T6-12). Adutor da coxa (L2-4). Flexor dos dedos dos pés (S1-2).
7. Pares cranianos
I. Olfatório
- Pedir ao paciente para fechar olhos e utilizar substâncias de odores diferentes para testar uma narina por vez. Questionar se sente o cheiro; Se o odor é desagradável; Se identifica o odor.
- Patologia: anosmia, hiposmia e parosmia/cacosmia/alucinações olfatórias.
II. Óptico
- Fundoscopia: Verificar a retina, papila óptica e vasos retinianos
- Patologia: maculopatias, discromatopsia, edema de papila, atrofia óptica. O papiledema destaca-se pelo borramento dos contornos papilares, ingurgitamento vascular e, às vezes, pela presença de focos hemorrágicos. Atrofia destaca-se pela coloração branca, de bordos nítidos.
- Acuidade visual: Posicionar o paciente a 6 metros da Tabela de Snellen ou a 35 cm da Tabela de Rosenbaum; cobrir um dos olhos e ler a tabela; registrar a menor linha que o paciente consegue ler.
- Patologias: diminuição da acuidade visual: ambliopia; ausência de acuidade visual = amaurose.
- Campimetria por confrontação: Posicionar-se a distância de 1 braço à frente do paciente; Solicitar ao paciente para olhar fixamente os seus olhos; cobrir um olho de cada vez; abrir os braços e movimentar um dos dedos de uma mão; solicitar que indique qual lado está movendo e testar os 4 quadrantes.
- Alterações: hemianopsia homônima ou heterônima, quadrantanopsia, escotomas, amaurose
III, IV e VI. Oculomotor, Toclear e Abducente
- A paralisia de qualquer músculo originará a diplopia
- Verificar simetria das fendas palpebrais e protusão ocular
- Movimentação extraocular:
- Manter fixa a cabeça do paciente e solicitar que siga apenas com o olhar o dedo do examinador e informar quando não estiver vendo nítido
- Movimentar o dedo nas 6 direções, em forma de H
- Observar nistagmo, assimetria da movimentação e queixa de diplopia
- Checar convergência movendo o dedo na direção da ponta do nariz
- Reação pupilar à luz
- Alternadamente iluminar com um foco de lanterna colocado obliquamente (90º) cada pupila
- Observar a reação pupilar do lado iluminado (fotomotor direto) e da outra pupila (fotomotor consensual)
- Alterações:
- Lesão do n. abducente (VI): desvio medial do globo ocular (estrabismo convergente)
- Lesão do n. oculomotor (III): ptose palpebral. Elevando-se passivamente a pálpebra, observaremos o desvio lateral do globo ocular e midríase.
- Lesão do n. troclear (IV): A pesquisa da paralisia supranuclear envolve a observação do olhar lateral e verticalmente, as paralisias do olhar quase sempre revelam comprometimetimento sério do mesencéfalo (paralisia da verticalidade) ou da ponte (paralisia da lateralidade); esta última também pode ocorrer em lesões fontais graves.
- Patologias: ptose palpebral, estrabismo horizontal ou vertical, diplopia, midríase, miose, anisocoria
V. Trigêmio
- Sensibilidade de face
- Com um objeto ponteagudo tocar as regiões frontal, malar e mandibular, comparando a sensação dolorosa a direita e a esquerda e entre cada uma das regiões estimuladas
- Motricidade dos músculos mastigatórios (contração dos temporais e masseterinos – elevadores da mandíbula).
- Os movimentos de lateralidade da mandíbula dependem dos músculos pterigoídeos laterais, se a lesão de um dos trigêmeos provoca o desvio lateral da mandíbula para o lado lesado (devido à ação cruzada dos pterigoídeos laterais)
- Reflexo corneano
- Solicitar que olhe para o lado e para cima e tocar a borda externa inferior da córnea do lado oposto com um pedaço de algodão. Como resposta temos a contração do orbicular da pálpebra.
- Esse reflexo é precocemente abolido nos processos compressivos sobre o V par (Neurinoma do acústico).
- Observar a reação de piscamento normal em ambos os olhos
- Patologia: neuralgia do trigêmio, anestesia facial, arreflexia corneana.
VII. Facial
- Mobilidade/mimica da face
- Solicitar que enrugue a testa ou olhe para cima (músculos frontais)
- Solicitar que feche os olhos com força e o examinador tente abri-los e teste a força do músculo orbicular dos olhos
- Peça para mostrar os dentes ou dar um sorriso
- Observar presença de assimetrias e ausências de pregas faciais
- Patologia: paralisia facial periférica (lagoftalmo, sinal de Bell) e central, hipogeusia, ageusia, parageusia
VIII. Vestibulococlear
- Equilíbrio e marcha (n. vestibular)
- Audição (n. coclear)
- Em um ambiente silencioso, provoque um ruído esfregando as pontas dos dedos colocados ao lado de um dos ouvidos do paciente
- Gradualmente distancie a mão do ouvido do paciente
- Peça para informá-lo quando deixar de ouvir o ruído
- Repita no lado oposto e compare os resultados
- Alterações: a diminuição da capacidade auditiva (hipoacusia) e a abolição (acusia) podem ter etiologia relacionada à orelha externa ou média (surdez de condução) ou à orelha interna ou do n. coclear (surdez neuro-sensorial). Patologia: acúfenos, alucinações auditivas, surdez, hipoacusia, vertigem
- Prova de Rinne:
- O diapasão é colocado sobre o mastóideo até que o paciente refira que não escuta mais som algum, neste momento deve colocar o diapasão a 2 cm do ouvido do examinador e do paciente e questionar se escuta algo. Normalmente o som ainda será audível. Na surdez de condução, isto não ocorre. Na surdez neuro-sensorial, tanto a condução óssea quanto a aérea estão reduzidas, mas a aérea permanece melhor que é o que normalmente ocorre no teste.
- Prova Weber:
- O diapasão é colocado no centro da testa do paciente e se observa de que lado o som é percebido melhor. Na pessoa de audição normal, o som é percebido igualmente em ambos os ouvidos e se diz que a prova de Weber é indiferente. Na surdez neuro-sensorial, o som será ouvido pelo lado normal, mas na surdez de condução, ele será conduzido para o ouvido afetado
IX e X. Glossofaringeo e Vago
- Voz e Deglutição
- Indague se apresenta dificuldade de deglutição ou alteração de voz
- Solicite ao paciente que mantenha a boca aberta e diga AHHHHHHHHHHH !
- Observe a simetria da elevação do palato e a ausência de desvio lateral da rafe mediana
- Patologias glossofaríngeo abolição do reflexo faríngeo e disfagia, neuralgia do glossofaríngeo
- Patologia vago: paralisia da corda vocal, ausência do reflexo nauseoso
XI. Acessório
- Força do músculo Trapézio e Esternocleidomastóideo
- Solicitar para manter os ombros elevados
- Tentar abaixar os ombros
- Solicitar que mantenha a cabeça virada para um dos lados
- Tentar virar a cabeça para o lado oposto, fazendo resistência no queixo, enquanto palpa o esterno-clido-mastoideo oposto
- Observe assimetrias e atrofia dos músculos pesquisados
- Patologia: falta de relevo do músculo esternocleidomastoideo na face lateral do pescoço, ombro caído e escápula afastada da coluna, perda do relevo muscular na região de transição da nuca e pescoço.
XII. Hipoglosso
- Motilidade da Língua
- Observar a língua dentro e fora da boca
- Registrar assimetrias, fasciculações, desvios e atrofia da língua no interior da boca e fora dela
- Patologia: hemiatrofia com fasciculações, desvio da língua em direção ao lado doente ao protruí-la, disartria, disfagia.
- Referências:
- PORTO, Celmo Celeno. Exame clínico: bases para a prática médica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.
- LÓPEZ, Mario; LAURENTYS-MEDEIROS, José de. Semiologia médica: as bases do diagnóstico clínico . 5. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2004.
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