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📄 Modelos 11
- Atesto para os devidos fins que ________________________________________________, necessita de afastamento de suas atividades laborais por um período de 120 (cento e vinte dias) a partir de ____ /_____/______, para licença maternidade conforme o artigo 7°. inciso XVIII, da Constituição Federal.
- Atesto para os devidos fins que _____________________________________________________________ apresenta boas condições de saúde conforme avaliação clínica, por meio de anamnese e exame físico, em consulta médica na data de hoje, apto para realização de _____________________________________
- Atesto para os devidos fins que _________________________________________________________ apresenta boas condições de saúde conforme avaliação clínica, por meio de anamnese e exame do estado mental, realizado em consulta médica na data de hoje, não apresenta histórico de doenças psiquiátricas ou uso de medicamentos, estando apto para realização de ____________________
- Atesto para os devidos fins que ___________________________________________________________ apresenta boas condições de saúde conforme avaliação clínica realizada em consulta médica na data de hoje, e está apto para manipulação de alimentos.
- Declaro para os devidos fins que ______________________________________________________________, esteve na Unidade de Saúde, no dia ____/_____/_______ no período da: ____________________, para atendimento em consulta médica.
- Declaro para os devidos fins que _____________________________________________, esteve na Unidade de Saúde, no dia ____/_____/_______ no período da: ____________________, para atendimento em consulta médica, acompanhando: __________________________________.
- Encaminho para atendimento hospitalar o paciente ______________________________________, devido a início em ______/_______/________, de quadro de
- Sinais vitais e exame físico:
- Encaminho para avaliação de _____________ e manejo. Obrigado(a).
- Encaminho o paciente _____________________________________________ para seguimento em sua Unidade Básica de Saúde de referência, devido a quadro de
- Atenciosamente!
- Nome Completo: Nº Identidade: Venho através deste TERMO solicitar a realização do procedimento cirúrgico para LAQUEADURA. Declaro para os devidos fins que: a) Participei da reunião de Planejamento Familiar e conheci os demais métodos anticoncepcionais disponíveis também eficazes e reversíveis; b) Estou ciente de que esta cirurgia é considerada, na prática, irreversível; c) Fui alertado sobre o risco de arrependimento, principalmente em situações de instabilidade conjugal e forte emoção, tais como: separação, divórcio, viuvez, morte de filho, outro casamento ou posterior desejo de ter filhos; d) Devo aguardar pelo menos 60 (sessenta) dias, a partir desta solicitação, para que o procedimento possa ser realizado; e) Fui informado das possíveis complicações decorrentes do ato cirúrgico (inclusive gravidez ectópica) e anestésico; f) Fui informado que, assim como os demais métodos anticoncepcionais disponíveis, a laqueadura pode apresentar taxa de falha de 0,5%; g) Estou ciente que sou livre para desistir do procedimento a qualquer momento antes do ato operatório, sem prejuízo para meu atendimento, podendo escolher qualquer outro método contraceptivo disponível na Rede Básica Municipal de Florianópolis; h) Fui informado que este procedimento não me protege do risco de contrair doenças sexualmente transmissíveis incluindo o vírus do HIV; i) Caso ocorra qualquer uma das situações acima citadas, nenhuma responsabilidade poderá ser imputada à equipe e ou instituição que realizou o procedimento, pois fiz de minha própria vontade. Cidade e data: _____________________________________ Assinatura: ________________________________________
- Nome Completo: Nº Identidade: Declaro, através desta manifestação e para os devidos fins, que fui orientado de maneira clara e compreensível sobre todas as implicações e as conseqüências que decorrem da realização do procedimento cirúrgico de vasectomia, estando em pleno gozo da capacidade civil e mental. Declaro, igualmente também, ter plena ciência que a vasectomia somente é permitida para os homens que possuam os seguintes requisitos autorizadores: ser maior de 25 (vinte e cinco anos de idade) ou possuir, no mínimo, 02 (dois) filhos vivos, que assumo, por meio deste instrumento, a responsabilidade pela decisão de não termos mais filhos, estando cientes de que o sucesso da reversão da vasectomia, muito embora possível, está condicionado ao tempo de interrupção do ducto deferente. Declaro, igualmente também, estar cientes das complicações inerentes ao procedimento cirúrgico de vasectomia que, embora raras, podem ocorrer, como por exemplo: as complicações anestésicas, hematoma (sangramento interno), aparecimento de manchas escuras no escroto e/ou no pênis (equimoses), dor ou infecção e eventualmente outras complicações aqui não mencionadas. Declaro, igualmente também, ter plena ciência de que pode ocorrer a recanalização espontânea, ou seja, ocorrer a passagem dos espermatozóides de um ducto para o outro, voltando a ser ejaculados, podendo o indivíduo permanecer fértil e ocasionar uma gravidez e que essa chance é de 1 (um) em cada 1.000 (mil) procedimentos e que o método não interfere na função nem causa impotência sexual ou disfunção erétil e que não se conhece, até o momento, nenhuma doença que ocorra mais freqüentemente em homens vasectomizados. Declaro estar cientes que só poderei retomar a atividade sexual, sem a utilização de qualquer forma de anticoncepção, quando o espermograma mostrar ausência de espermatozóides no sêmen ejaculado (azoospermia) e que fomos orientados pelo médico assistente sobre a existência de outros métodos para controle da natalidade, com as vantagens e desvantagens de cada um e, mesmo assim, optamos pela realização do procedimento cirúrgico de vasectomia. Declaro, por fim, estar cientes que o prazo mínimo entre esta Declaração de Manifestação de Vontade e o procedimento de vasectomia é de 60 (sessenta) dias. Cidade e data: _____________________________________ Assinatura: ________________________________________
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